小剂量糖皮质激素治疗脓毒性休克的Meta分析和试验序贯性分析

摘要

背景 脓毒症是重症监护治疗病房（intensive care unit;ICU）患者主要死亡原因;近年来其发生率有上升趋势。尽管针对脓毒症采用了集束化治疗;但其死亡率却无明显下降;其中脓毒症合并休克的短期死亡率40%左右;因而广受关注。糖皮质激素（glucocorticoid; GC)在脓毒症治疗中具有一定效果;但疗效有争议;尤其是小剂量GC可否降低脓毒性休克患者短期死亡率;目前的大量临床研究得出了相互矛盾的结果。 目的 此系统分析拟使用常规 Meta 分析和试验序贯性分析两种方法评价小剂量GC对脓毒性休克患者28天死亡率的影响;为脓毒症的糖皮质激素治疗提供更可靠的询证依据。 方法 根据制定的检索策略;检索 Medline; Cochrane Library; Embase; CBM; LILACS等数据库中有关GC治疗脓毒性休克的随机对照实验（randomized controlled trial;RCT）;正在进行和被终止的实验通过实验注册信息获取;缺失的数据则向文献作者求助。首要结局指标是脓毒性休克患者的28天死亡率;次要结局指标为7天休克逆转率;GC 相关不良事件的发生率用于评价其安全性。最后从符合纳入标准的文献提取相关数据;根据异质性检验结果选择合适的数据模型进行常规Meta分析和试验序贯性分析（trial sequential analysis;TSA）。 结果 共纳入9个RCT;包括1182名患者;其中5个研究偏倚风险较低。常规Meta分析和TSA的结果均提示较长疗程的小剂量GC对脓毒性休克的28天死亡率无明显影响(RR = 0.96; 95% CI; 0.85 -1.09;P=0.29;TSA校正 95%CI;0.74-1.24）。另外;在对促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone;ACTH）刺激试验低反应组和正常反应组的分析中发现;两类患者治疗组的28天死亡率无统计学差异（正常反应组 vs 低反应组RR=0.95;95%CI 0.76-1.18;P=0.22)。TSA提示目前用于评价小剂量GC对脓毒性休克患者短期死亡率影响的证据不足。治疗组的7天休克逆转率明显高于对照组(RR=1.36;95%CI 1.22-1.52;P=0.27;TSA校正95%CI;1.20-1.54)。目前可获得的临床证据提示消化道出血和二重感染等相关不良反应的发生率在治疗组和对照组间无显著差异;但仍需更多临床研究评估GC的安全性。 结论 已证实小剂量GC可提高脓毒性休克患者7天休克逆转率;但尚无足够证据证明它能够提高患者的短期生存率;初步分析显示小剂量GC在脓毒性休克中的应用是安全的;但有待更多研究确证。

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