动脉窃血综合征在肝移植中的临床意义

摘要

第一部分：
　　 目的：
　　 肝移植术后动脉窃血综合征是指腹腔动脉干的血流过多分流到增粗的脾动脉、胃十二指肠动脉或其他分支，引起肝动脉灌注不足为特征的综合征，是移植后肝脏缺血性损伤的重要原因之一，文献报道较少，未引起临床医生足够的重视。本研究对肝移植术后出现动脉窃血综合征的4例病例进行分析，初步探讨该并发症的诊断和治疗。
　　 方法：
　　 193例肝移植患者中4例因术后超声多普勒检查肝动脉未见血流或血流微弱，伴有高阻力指数，门静脉和脾动脉呈高流速状态，超声对比增强诊断为脾动脉窃血综合征，急诊动脉造影确诊并行窃血动脉介入栓塞治疗,其中1例伴有肝动脉血栓形成,脾动脉介入栓塞后经肝动脉置管溶栓。
　　 结果：
　　 围手术期死亡10例，手术死亡率为5.18％。术后发生动脉窃血综合症4例，发生率为2.2％。4例患者经上述处理后肝动脉血流均恢复，血管造影示肝动脉灌注改善，肝内动脉分支显影，脾动脉血流减少；24小时后复查超声探及肝动脉血流信号增强，恢复正常的波形。患者随访6～18个月，随访期间移植肝脏功能正常，未见与动脉栓塞相关的并发症发生结论肝移植术后动脉窃血综合征虽然发生率不高，但造成的危害严重，应该受到重视，早期诊断、早期治疗对于移植肝脏功能的保护相当重要。超声对比增强是早期诊断动脉窃血综合征的一种有效方法。窃血血管介入栓塞以其微创、高效、并发症少的优点，可作术后动脉窃血综合征的首选治疗方法，对合并肝动脉血栓形成的病例同时可留置导管溶栓治疗。
　　 第二部分：
　　 目的：分析肝移植中动脉窃血综合征的高危因素，为治疗和预防提供一定的依据；评价脾动脉结扎等方法在预防动脉窃血综合症中的疗效。
　　 方法：
　　 回顾性分析2003年8月至2009年12月在广州军区总医院肝移植中心行原位肝移植(OLT)的193例患者的临床资料，参照文献报道的动脉窃血现象（ASP）诊断标准(脾动脉直径或胃十二指肠动脉直径超过肝动脉直径的1.5倍)，判断病例术前是否已经存在动脉窃血现象，将资料完整的病例分为有动脉窃血现象的病例组（ASP）和无动脉窃血现象的对照组（NASP），对两组间门静脉高压症、脾功能亢进症、肝动脉栓塞化疗史、门静脉直径、脾静脉直径；脾脏体积、供肝冷缺血时间、热缺血时间、手术时间、无肝期时间、术后肝动脉血流平均流速(HAV)、肝动脉阻力指数(HA-RI)、门静脉血流平均流速(PVV)等因素进行单因素分析，查找除了脾动脉、胃十二指肠动脉和肝动脉直径及其比值以外的其他可能提示发生动脉窃血综合征的高危因素。
　　 自2008年4月开始，对术前已存在动脉窃血现象的病例，肝移植同时行脾动脉结扎,这部分病例为脾动脉结扎组，2008年4月之前通过回顾性分析发现术前存在动脉窃血现象但未行脾动脉结扎的病例为脾动脉未结扎组；比较两组组病例动脉窃血综合症发生情况、术后1周肝功能指标(TBIL、ALT、γ－GT)及移植肝血流指标（HAV、PVV、HA-RI）变化。
　　 结果：
　　 1．共收集到完整病例资料181例，肝移植术前有动脉窃血现象28例，占15.5％，其中脾动脉窃血27例（96.4％），胃十二指肠动脉窃血1例（3.6％）；男性23例，女性5例。
　　 2．有动脉窃血病例组与无动脉窃血对照组比较，脾静脉、门静脉的平均直径明显增宽（P<0.01），此外两组在门静脉高压（P=0.001<0.01）、脾脏体积（P＝0.007<0.01）、脾功能亢进(P=0.012<0.05)、术后门静脉高流速(P<0.05)、肝动脉低流速(P<0.05)等因素上也有显著统计学意义；
　　 3．2008年4月至2009年12月，术前存在动脉窃血现象10例，肝移植术中同时行脾动脉结扎处理，术后未发生动脉窃血综合征。2008年4月以前回顾分析发现有18例术前存在动脉窃血现象，其中有4例术后发生了动脉窃血综合征，发生率为22.2％。两组有显著性差异(P=0.000<0.01)。此外脾动脉结扎组在术后1周内门静脉流速降低，肝动脉流速增加，与脾动脉未结扎组相比较有统计学意义。两组肝功能指标（总胆红素、谷丙转氨酶、谷氨酰转肽酶）无统计学意义。
　　 结论：
　　 1.除了肝动脉、胃十二指肠动脉和脾动脉直径及其比值外，门静脉高压、脾功能亢进、巨脾、术后门静脉高流速、肝动脉低流速可能是ASS的高危因素。
　　 2.不除外有肝动脉重建过程的技术因素。
　　 3.脾动脉结扎可增加肝动脉血流量，可能是预防动脉窃血综合征的一种安全、简便、有效的方法。