广东省术后镇痛现状调查

摘要

背景 术后疼痛（postoperative pain,POP）是手术患者普遍关心的问题之一，术后疼痛不仅使患者产生手术恐惧感，而且还会影响患者的术后恢复情况、降低生活质量及满意度、延长住院时间，甚至导致术后慢性疼痛(chronic pain,CP)的形成。对目前手术患者POP的现状、镇痛情况、术后镇痛不全(incomplete postoperative analgesia,IPA)发生率及不良反应(side effects,SE)的发生情况等进行临床流行病学调查可为解决患者的术后急性疼痛、提高患者术后镇痛的满意度提供依据。2003年美国一项关于术后疼痛的回顾性调查中发现82%的手术后患者经历过疼痛，且术后疼痛可持续两个星期，其中有47%的患者有中度疼痛，39%的患者有重度疼痛或极度疼痛；在荷兰开展的一项包含1490例术后患者术后疼痛的前瞻性调查报道，基于急性疼痛处理方案的情况下，术后疼痛的处理仍不尽如意，术后当日中重度疼痛的发生率达41%，术后第1天至第4天则分别达30%、19%、16%、14%；2010年德国一项包括25家医院2252例术后病人在内的回顾性术后疼痛管理情况调查，发现手术后患者休息时术后中重度疼痛的发生率为29.5%，活动时中重度疼痛的发生率超过50%。目前国内缺乏手术后疼痛现状的临床流行病学调查报告，而发达国家的流行病学调查结果不能完全代表国内的现状，因此我们进行此次调查获取我们自己的流行病学资料，为改善手术后患者术后疼痛提供依据；并从广州市第一人民医院麻醉科调查的病例中选择全麻甲状腺手术者，观察帕瑞昔布钠预先给药对术后镇痛效应的影响。 第一部分广东省术后镇痛现状——一项多中心综合性医院调查 目的: 调查广东省12家多中心医院所有择期手术后患者镇痛情况、术后疼痛的情况、术后镇痛不全的发生率及不良反应的发生情况等；分析其产生的可能原因；探讨改善手术后患者术后疼痛的有效措施，为解决患者的术后急性疼痛、提高患者术后镇痛的满意度提供依据和建议。 方法: 搜集广东省参与课题的12家多中心医院在2010年8月28日～9月27日（为期一个月）期间的所有择期成年人手术麻醉后患者资料，调查其镇痛方法、用药情况、术后第一天及第二天的疼痛情况、镇痛效应及不良反应；疼痛评估采用视觉模拟评估（visual analogue scale,VAS）进行评分,调查表自行设计，包括麻醉记录和镇痛随访记录，由麻醉医生填写麻醉记录部分；随访人员于术后（24±2）h和(48±2)h填写患者术后镇痛随访记录。根据资料的性质采取相应的处理数据方法与统计分析方法。统计资料主要用构成比、百分比、均数、标准差、频数、中位数等统计量对调查搜集的资料进行描述；统计分析方法采用方差分析、t检验、卡方检验等。 结果: 1.调查共收集病例5468份，其中男性2378例（43.5%）、女性3090例（56.5%）,老年病例1146例（21.0%）,ASⅢ级病例482例（8.8%），ASA Ⅵ级病例为0例。 2.所有手术中全麻病例为3394例(62.1%)、区域阻滞2041例(37.3%)、全麻+区域阻滞121例(2.3%)。 3.根据手术部位及种类列出，小手术2417例(45.2%)、中等手术2614例(47.8%)、大手术437例(8.0%)。 4.广东省大型三甲综合性医院手术后镇痛患者麻醉科医师参与管理占36.7%,其中术后用静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)患者占 23.3%、硬膜外自控镇痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)患者占13.4%；由手术科医师开医嘱行镇痛占63.3%。 5.广东省地区不同手术后患者发生中重度疼痛（VAS>4分）的比例不尽相同，静息时术后第一天17.0%(11.4%～42%),术后第二天7.1%(4.6%～7.8%);活动时术后第一天37.4%(34.2～72.3%)、术后第二天27.6%(17.4%～50.6%)。 6.在术后发生中重度疼痛患者中,上肢发生率最高,静息时术后第一天为39.6%,术后第二天为14.2%,活动时术后第一天为68.3%,术后第二天为54.1%;胸部（非心脏手术）中重度疼痛发生率排第二;腹部手术后患者第二天静息时中重度疼痛发生率仍高达23.1%,活动时为47.7%。 7.微创手术(minimally invasive surgery，MIS)与开放手术后疼痛发生中重度疼痛静息时分别为14.7%与17.8%（P>0.01）,活动时分别为33.8%与38.9%（P<0.01）。 8.广东省地区术后镇痛不良反应总发生率术后第一天29%,第二天14%,其中恶心为15.9%、呕吐13.8%、皮肤瘙痒17.1%、尿潴留3.36%、低血压0.7%、呼吸抑制1.08%、下肢麻痹2.1%。 9.术后第一天及第二天患者的满意程度分别为71.6%和78.5%。 结论: 1.广东省大型三甲综合性医院手术后镇痛患者麻醉科医师参与管理36.7%，由手术科医师开医嘱行镇痛63.3%，提示麻醉科医师须积极参与到术后镇痛管理中去,采用多模式镇痛、超前镇痛或联合镇痛方式，发挥优势作用以保障患者术后有效地镇痛。 2.广东省地区术后不同手术患者发生中重度疼痛（VAS>4分）的比例不尽相同，静息时术后第一天17.0%(11.4%～42%),术后第二天7.1%(4.6%～7.8%);活动时术后第一天37.4%(34.2～72.3%)、术后第二天27.6%(17.4%～50.6%),说明术后镇痛不全情况较普遍,尤其应注意术后患者活动时的疼痛治疗。 3.广东省地区术后镇痛不良反应总发生率术后第一天29%,第二天14%,其中以恶心呕吐、皮肤瘙痒发生率较高，而呼吸抑制(轻度)仍有1.1%,应加强不良反应的预防,提前给予药物干预,以提高患者满意度。 第二部分帕瑞昔布钠预先给药对全麻甲状腺手术后患者镇痛效应的影响 目的: 观察帕瑞昔布钠预先用药对全麻甲状腺手术病人患者术后镇痛效应的影响。 方法: 选择择期全麻下甲状腺次全切除术女性患者60例（ASA I～II级），随机分为三组，A组（n=20）：麻醉前10min静注特耐40mg； B组（n=20）：手术结束时静注特耐40mg；C组（对照组）：静脉注射等量生理盐水。观察T0(麻醉前)、T1(手术开始后5min)、T2 (剥离甲状腺上级时)及T3 (手术结束时)患者的SBP、DBP、HR；累计术中芬太尼、异丙酚、异氟醚的消耗量；采用VAS评分评价患者术后2h、4h、8h、12h静息及吞咽活动时的疼痛程度；记录术后Ramsay镇静评分；病人镇痛满意度及患者术后可能出现的不良反应（恶心、呕吐、头晕、胃肠道不适等）。 结果: 1.三组患者麻醉前SBP、DBP、HR情况基本相似（P>0.05）；三组患者T1、T2时点SBP、DBP、HR均不同程度升高，B组、C组在手术剥离甲状腺上下极时的SBP、DBP、HR升高均较A组升高明显，其中A组T2时SBP较T0时升高12%，B组升高17%，C组升高22%；A组T2时DBP较T0时升高17%，B组升高18%，C组升高19%；A组T2时HR较T0时升高8%，B组升高15%，C组升高9%（P<0.05）。 2.三组患者手术时间、单位时间内丙泊酚、异氟醚消耗量、术中丙泊酚、芬太尼、异氟烷酚累积总消耗量基本相似（P>0.05)，但单位时间内芬太尼消耗量A组（3.4 ug/min）较B组(4.0 ug/min)、C组（4.1ug/min)少（P<0.05)。 3.术后2h A组患者静息时VAS评分为1.5±1.1、B组为1.7±0.9、C组为2.3±0.8；术后4h A组VAS评分为1.1±0.9、B组为1.4±0.8、C组为2.0±0.7；术后8h A组VAS评分为0.6±0.4、B组为0.9±0.5、C组为1.5±0.7；术后12h A组VAS评分为0.5±0.3、B组为0.5±0.4、C组为0.5±0.3，其中A组、B组患者术后2h、4h、8h静息时VAS评分显著低于C组（P<0.05)，三组术后4h、8h、12h活动时VAS评分无统计学差异（P>0.05）。 4.A组患者术后各时点Ramsay镇静评分为：T0时3.5±0.2，T1时2.5±0.2，T2时2.1±0.1，T3时2.0±0.0；B组患者术后各时点Ramsay镇静评分为：T0时3.5±0.2，T1时2.8±0.2，T2时2.2±0.1，T3时2.0±0.0；C组患者术后各时点Ramsay镇静评分为：T0时3.5±0.2，T1时2.5±0.2，T2时2.1±0.1，T3时2.0±0.0（组间比较P>0.05）。 5.不良反应中A组、C组各发生恶心1例(5%),C组发生术后渗血1例(5%)；三组患者均无呕吐、头晕、胃肠道不适、低血压和呼吸抑制等现象。 结论: 帕瑞昔布钠用于甲状腺手术可减轻术中心血管反应，缓解患者术后疼痛，且不增加不良反应的发生率，而其预先用药对全麻甲状腺手术后患者镇痛效应无明显影响。

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文摘

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论文说明：缩略词表

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前 言

第一部分 广东省术后镇痛现状— 一项多中心综合性医院的调查

第二部分 帕瑞昔布钠预先给药对全麻甲状腺手术后患者镇痛效应的影响

参考文献

附：调查表术后镇痛现状的多中心调查表

综述 术后镇痛不全的现状及特殊患者的术后镇痛管理

致 谢