创伤、内毒素诱导炎症反应对凝血启动功能的影响及抗凝活性的调控

摘要

目的：在严重创伤、感染所致全身炎症反应综合征或脓毒症时，常不可避免地出现凝血、抗凝和纤溶功能异常，而弥散性血管内凝血(disseminated intravascularcoagulation，DIC)是其最严重的临床表现，是严重创伤患者死亡的重要原因之一。由于创伤、感染时病情的复杂性，在DIC早期(非显性DIC阶段)其临床症状易被忽视，而此阶段的治疗对提高病人的存活率至关重要。目前临床上对非显性DIC的认识并不是很充分；对创伤、感染过程中各种炎性产物与凝血过程间复杂的相互关系的了解还不够深入；治疗上用药的盲目性较大，尤其是止血药的应用过于普遍。为此，本研究采用撞击伤并注入内毒素的方法，形成临床上常见的致伤因素，建立实验性非显性DIC动物模型对上述问题进行探讨。 主要方法与结果如下： 第一部分：创伤合并内毒素诱导兔非显性DIC模型的建立 采用BIM-Ⅱ型水平式生物撞击机撞击兔胸部，并静脉注入内毒素，形成创伤、内毒素及创伤合并内毒素等单一或复合的致伤因素。选择800kpa驱动压、30％压缩量和1.77cm<'2>撞击面积作为撞击致伤参数，LPS静脉注射作为感染致伤因素。实验分为四组：创伤组(T组)、内毒素组(L组)、创伤合并内毒素组(T+L组)、对照组。 各组观察凝血指标(凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间aPTT、凝血酶时间TT、纤维蛋白原Fib)、血栓弹性描记图指标(反应时间R、凝块形成时间K、最大振幅MA、凝血形成速率α角)、D-二聚体含量、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)活性等生化指标及重要脏器组织病理学的变化。并根据上述变化对创伤、感染后机体的凝血功能进行评分。 1、两种致伤因素分别单独致伤时，实验动物在致伤早期(1h)PT、aPTT缩短、纤维蛋白原升高、AT-Ⅲ活性明显降低；TEG示R值、K值缩短，MA值增大。 2、两种致伤因素共同致伤的动物模型中，早期机体AT-Ⅲ活性明显降低，凝血指标显示仍呈高凝状态，其肺、肾、肝的损伤程度均比单纯创伤或内毒素感染严重，重要脏器中有多量的微血栓形成。DIC评分<5分。 第二部分：创伤合并感染时炎症反应与凝血异常的关系 致伤条件及分组同第一部分。 采用酶联免疫法测定白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、自细胞介素-10(IL-10)含量的变化；采用发色底物法测定组织因子(TF)、组织因子途径抑制物(TFPI)活性的变化；采用原位杂交法对各组动物24h肺和肾组织的TF、TFPImRNA阳性表达进行测定。 1、在创伤感染所致的非显性DIC动物模型中，血清IL-1β、IL-6明显增高，血浆TF活性增加，IL-1β和IL-6与TF的活性变化呈正相关。 2、致伤动物血清IL-10含量明显增加，24h仍维持较高水平。 3、在损伤较严重的创伤合并感染组，TF/TFPI比值明显增加，而损伤程度轻、存活率高的单纯创伤组其比值在早期是降低的。 4、原位杂交法测定TF mRNA和TFPI mRNA在肺组织中表达增高；肾组织中仅TF mRNA表达增高，TFPI mRNA表达降低。 第三部分：低分子量肝素对创伤感染后非显性DIC兔的保护作用 各组实验动物致伤的方法与第一部分实验T+L组相同。致伤后分为四组：创伤合并内毒素未治疗组、低分子量肝素治疗组(LMWH组)、氨甲环酸治疗组(TA组)、合并用药组(L+TA组)。 采用酶联免疫法测定白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)含量的变化；采用发色底物法测定组织因子(TF)、组织因子途径抑制物(TFPI)活性的变化；采用原位杂交法对各组动物24h肺和肾组织的TF、TFPI mRNA阳性表达进行测定；采用Real time PCR对血单核细胞TFPI mRNA的相对表达量进行测定。 1、LMWH组IL-1β、IL-6的含量降低。 2、LMWH组TF在血浆中的活性和在肺、肾组织中的表达降低；用实时荧光定量测定血单核细胞中TFPI mRNA的表达，发现LMWH可使单核细胞早期(伤后1h)TFPI mRNA的表达明显增高，检测其在血浆中的活性亦增加，TF/FFPI比值降低，LMWH治疗组脏器中微血栓的形成减少。 3、TA组发现血栓形成的机率增加。但在己使用抗凝剂的基础上，再应用TA，并没有造成肺动脉血栓发生率增加和重要脏器微血栓形成的增多。 结论：本课题采用撞击及内毒素注入的方法成功模拟了非显性DIC动物模型；促炎介质参与了创伤感染后凝血异常的发生，促进TF的释放，并激活外源性凝血途径。IL-1β、IL-6与TF的活性变化呈正相关；严重创伤合并感染组的TF/TFPI比值升高，表明其值与损伤程度相关，而DIC的存活率与TFPI升高导致的比值降低有关；TFPI mRNA在不同器官中的表达不一致，与脏器损伤程度相关；低分子量肝素除了抗凝之外，还可抑制炎症反应，降低TF的释放，减轻凝血反应；在已用LMWH基础上用氨甲环酸，不会造成血栓形成，而单用氨甲环酸则相反。实验研究结果可为临床诊断和治疗创伤、感染诱发的非显性DIC提供理论和实验依据。

目录

论文说明：英文缩写一览表

声明

摘要

前 言

第一部分创伤、内毒素诱导兔非显性DIC模型的建立

材料与方法

结 果

讨论

结论

第二部分创伤合并感染时炎症反应与凝血异常的关系

实验一创伤合并感染时IL-1 β、IL-6、IL-10的表达

材料与方法

结 果

实验二创伤合并感染时TF及其抑制物的表达

材料与方法

结 果

讨论

结论

第三部分低分子量肝素对创伤感染后非显性DIC兔的保护作用

材料与方法

结 果

讨 论

结 论

全文总结

致 谢

参考文献

文献综述一组织因子在凝血和炎症中的作用

文献综述二创伤病人弥漫性血管内凝血和多器官功能障碍的关系

博士研究生期间发表的论文及参编专著