多中心肝硬化患者血浆输注现状调查及分析

摘要

背景和目的:
　　输血是临床疾病防治和重症抢救中不可替代的重要手段。血源短缺和输血风险使得输血的安全性和合理性受到越来越多的关注。由于目前的临床治疗对输血存在许多认识上的盲点和误区,血液制品尤其是血浆输注存在不合理现象。合理输血是控制输血风险和节约血液资源的关键,而建立循证输血指南是合理输血的基础。肝硬化晚期临床常表现为消化道大出血及止凝血功能障碍,其患者常因预防或者治疗出血而输注各种血液制品,血液制品的使用量占总用血量的比例很高,其中肝硬化血浆用量尤其是高比率的预防性输注的合理性存在争议。与国外已在各种单病种精细的输血指南及适时修订的水平相比,国内需要在学习借鉴国外循证输血的操作流程和规范原则的基础上,制定适合国情的肝硬化单病种输血规范,缩小与国外的差距,减少输血风险。因此,我们有必要根据我国肝硬化患者的病因学、临床治疗措施、血液制品种类、人种体型等多方面具体情况,调查国内肝硬化血浆输注现状,发现目前肝硬化患者血浆输注存在的问题,为后续肝硬化输血相关临床研究提供线索,最终为肝硬化单病种标准输血方案的制定奠定基础和依据。
　　资料来源与方法:
　　本课题在单中心近5年回顾性调查的基础上,纳入国内有代表性的11家三甲医院进行多中心的肝硬化住院患者血浆输注现况横断面调查,通过查阅病历和输血信息系统收集肝硬化患者流行病学基本信息、血浆输注情况(主要包括血浆输注的频率、原因、剂量、疗效、输血不良反应发生情况等),并从血浆输注后凝血指标结果的改变以及比较血浆输注与否患者28天院内病死率和住院时间,初步分析血浆输注对肝硬化治疗效果及其对患者结局的影响。
　　结果:
　　1)单中心回顾性调查共纳入1511例肝硬化患者,血浆输注比率为27.0％(408/1511)。2008-2013年血浆输注比率呈逐年下降趋势。
　　2)血浆输注原因以改善凝血功能(51.7%)、支持治疗(31.9%)为主;平均每例输注量和输注次数为1200ml和5次;Child-Pugh C级患者平均每例血浆输注量和输注次数均高于A级和B级,差异有统计学意义(P<0.05)。
　　3)输注血浆前后均检测凝血象者仅40%左右;血浆输注前PT≤1.5倍正常参考范围上限者占85.5%;输注前后INR变化值无统计学差异(P>0.05),当INR≥1.5,输注后INR值较输注前缩短。
　　4)多中心现况调查共纳入1595例肝硬化患者,以中年男性为主;病因以病毒性肝炎为主(70.7%);Child-Pugh分级以A、B级为主,其中A级551例(34.5%)、B级488例(30.6%)、C级146例(9.2%)。
　　5)血浆输注比例为14.4%(229/1595);从输注原因分析,预防性输注高达61.1%,治疗性输注为38.9%;从血浆输注剂量分析,94.2%的患者输注剂量<10ml/kg,低于指南的推荐剂量(10~15ml/kg)。
　　6)Child-Pugh C级患者血浆输注比例均显著高于A级、B级,差异有统计学意义(43.2%vs4.5%、14.5%,P<0.05)。
　　7)血浆输注前、后均检测凝血象的仅50%左右,约30%的患者仅输注前检测;输注血浆前INR正常或轻度延长者(即INR≤1.5)占36.2%,而INR中度延长者(即1.52.0)占30.7%。
　　8)调查结果中仅记录了1例非溶血性发热性输血反应(febrile non-haemolytic transfusion reaction, FNHTR),其余均未记录不良事件。
　　9)以输注血浆后INR变化初步探讨血浆输注疗效。结果显示输注血浆后INR值变化很小,但趋势线结果提示肝硬化患者输浆前INR基线值越大,输浆后INR降低越明显;不同Child-Pugh分级肝硬化患者输注血浆前、后INR值改变很小,差异无统计学意义(P>0.05);不同分级间INR变化比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
　　10)输血浆组(n=111)与未输血浆组(n=1266)28天院内病死率差异无统计学意义(1.8%vs0.4%, P>0.05);输血浆组住院天数明显高于未输血浆组,差异有统计学意义(14天,IQR,10-23.75天 vs9天, IQR,6-14天,P<0.05);以Child-Pugh分级分层比较,输血浆组Child-Pugh A级和B级患者平均住院天数分别长于未输血浆组,差异有统计学意义(23天 vs8天,15.5天 vs10天,P<0.05),Child-Pugh C级患者两组间平均住院天数无显著差异(P>0.05)。
　　11)11家医院收治的肝硬化患者Child-Pugh评分差异有统计学意义(P<0.05);各医院输注血浆的比例最高为31.8%,最低5.3%,各医院间差异有统计学意义(P<0.05)。
　　结论:
　　1)本研究是我国首次针对肝硬化患者开展多中心的输血现状调查。发现了肝硬化血浆输注的现状和问题,为后续肝硬化输血相关临床研究提供了线索,最终为肝硬化单病种标准输血方案的制定奠定基础和依据。
　　2)本调查中登记报告的输血不良反应仅1例,可能与临床实际情况不符合,提示我国尚缺乏《输血反应调查和处理指南》,亟待国家制订相应指南和建立中国的输血危害监测报告系统。
　　3)我国肝硬化血浆高比率的预防性输注值得我们高度关注,其血浆输注是否合理、与患者预后和传染经血感染疾病的影响,亟待我们通过加强随访调查、针对性开展高质量的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)以进一步深入探究。
　　4)传统的凝血监测指标不能够全面反映肝硬化患者的凝血状况,临床需要新的凝血监测指标如血栓弹力图(thromboela-stogram, TEG)等反映患者真实的凝血状况。TEG在评估肝病凝血中的价值和对肝硬化循证输血的指导作用值得深入研究。
　　5)肝硬化患者血浆输注后凝血功能检测的比例不高,提示目前临床对血浆输注后疗效评估的关注不够。需要各医院健全落实输血疗效的评估制度,以此为再次输血提供依据,减少不必要的输血。

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第一章 前言

1、输血风险与血源短缺

2、循证输血指南是合理输血的基础

3、血浆输注指征偏宽及肝硬化输血的现状

第二章 某医院2008-2013年肝硬化患者血浆输注回顾性调查分析

2.1 资料与方法

2.2 结果

2.3 讨论

第三章 多中心肝硬化血浆输注现况调查分析

3.1 资料和方法

3.2 结果

3.3 讨论

参考文献

致谢