体重指数对于肝癌患者肝切除术后预后的影响

摘要

目的:以回顾性队列研究为主要方法，比较不同体重指数（BMI）对于肝癌患者肝切除术后围手术期并发症的影响，以及对于肝癌患者切除术后无瘤生存率的影响，探索体重指数在外科手术决策中扮演的角色，从而为临床医生提供治疗决策和预后判断的依据。
　　方法:
　　1.本研究按照回顾性队列研究的试验设计，根据纳入和排除标准搜集了第三军医大学附属西南医院肝胆外科2008年1月至2012年12月期间858例行手术切除的肝癌患者的临床资料，其中男766例，女92例；平均年龄48岁。根据患者术前的 BMI及中国体重标准，将18.5kg/m2≤BMI＜24.0kg/m2定义为体重正常组，将BMI≥24.0kg/m2定义为体重超重和肥胖组；
　　2.收集肝癌患者术前BMI数据资料：体重正常组(602例)，体重超重和肥胖组(256例)；
　　3.收集两组患者术前一般情况资料：性别、年龄、乙肝病毒脱氧核糖核酸定量（HBV-DNA）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（Alb）、Child-Pugh肝功分级；
　　4.收集两组患者术中资料、病理学资料和术后资料：分别包括出血量、第一肝门阻断时间、手术时间；肝硬化、大血管癌栓和肿瘤数目、肿瘤直径；住院时间，围手术期并发症和无瘤生存时间；
　　5.进行两组患者围手术期并发症的统计及危险因素分析：包括围手术期并发症的数目、类型、以及影响围手术期并发症发生的单因素和多因素分析；
　　6.进行两组患者三年无瘤生存的比较及危险因素分析：包括无瘤生存时间，无瘤生存率以及其危险因素的单因素及多因素分析；
　　7.用t检验或U检验统计两组间临床资料的可比性，分类变量用2检验或Fisher确切概率法。无瘤生存时间从手术当日开始，计算到确诊复发为止。并发症危险因素分析，使用logistic回归模型进行单因素分析，单因素分析结果P值＜0.05者进入logistic回归多因素模型。无瘤生存的危险因素分析，使用单因素Cox比例风险回归模型分析，单因素分析P值＜0.05者进入Cox多因素模型。计算无瘤生存率使用Kaplan-Meier分析法，组间对比用Log-Rank法。统计学差异的显著性均定为0.05。统计学计算采用SPSS19.0统计分析数据。
　　结果:
　　1、体重超重和肥胖组与体重正常组患者一般情况比较：体重正常组和体重超重和肥胖组的术前HBV-DNA负荷量中位值分别是7970（0,52800000）、1890（0,5690000）,前者明显高于后者，有统计学差异(P<0.05)；体重正常组和体重超重和肥胖组术前血白蛋白中位值分别39.3（26.6,50.4）、42.9（28.1,52.5），体重超重和肥胖组较体重正常组明显升高，有统计学差异(P<0.05)；体重正常组和体重超重和肥胖组术中出血量中位值分别是400(30,8000)、450（80,5500），体重超重和肥胖组术中出血量明显较体重正常组明显增高，有统计学差异(P<0.05)；并且体重超重和肥胖组在手术时间和第一肝门阻断时间较体重正常组均明显延长，有统计学差异(P<0.05)；体重超重和肥胖组和体重正常组术后无瘤生存时间的中位值分别是482(13,2222)、240（5,2330），体重超重和肥胖组明显较体重正常组延长，有统计学差异(P<0.05)。两组患者的年龄、性别，术前总胆红素、Child-Pugh分级，肝硬化、大血管癌栓、肿瘤数目、肿瘤直径、术后住院时间及术后总体并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
　　2、并发症情况：体重超重和肥胖组围手术期并发症发生率为28.5％，体重正常组围手术期并发症发生率为25.9%，两组比较无统计学差异（P＞0.05）；其中，体重超重和肥胖组术后胸水发生率（2.3%）明显低于体重正常组（11.0%），有统计学差异(P<0.05)；体重超重和肥胖组术后切口延迟愈合发生率（4.2%）明显高于体重正常组（2.2%），有统计学差异(P<0.05)。两组患者术后出血发生率（1.0%vs0.3%,P＞0.05）、胆漏发生率（5.5%vs3.5%,P＞0.05）、术后腹水发生率（2.3%vs0.7%,P＞0.05）、肺部感染发生率（5.1%vs1.5%,P＞0.05）、肝功能衰竭发生率（3.3%vs1.3%,P＞0.05）及死亡发生率（2.2%vs0.8%,P＞0.05）比较均无统计学意义。
　　3、围手术期并发症危险因素分析：对所有入组患者进行影响并发症发生的因素进行单因素分析，单因素分析结果表明：HBV-DNA、总胆红素、白蛋白、Child-Pugh分级、出血量及手术时间均是肝癌围手术期并发症发生的危险因素(P<0.05)；体型、年龄、性别、肝硬化、大血管癌栓、肿瘤数目、肿瘤直径和肝门阻断不是肝癌术后并发症发生的危险因素(P＞0.05)。Logistic多因素分析结果表明：总胆红素＞21μmol/L（RR=1.332,95%CI:1.027-2.328,P<0.05）、白蛋白＜35g/L（RR=1.899,95%CI:1.004-3.595,P<0.05）及手术时间＞240min（RR=1.874,95%CI:1.320-2.660,P<0.05）是肝癌围手术期并发症发生的独立危险因素，结果显示超重和肥胖不是围手术期并发症发生的危险因素。
　　4、影响三年无瘤生存危险因素分析：Kaplan-Meier分析显示：体重超重和肥胖组的三年无瘤生存率是40.6%，体型正常组三年无瘤生存率是30.1%，体重超重和肥胖组要显著高于体重正常组，存在统计学差异（P<0.05）。对所有入组患者进行影响三年无瘤生存的单因素分析结果表明：肝硬化、大血管癌栓、肿瘤数目、肿瘤直径、术中出血量及手术时间均是影响肝癌术后患者三年无瘤生存率的危险因素(P<0.05)。年龄、性别、HBV-DNA、总胆红素、白蛋白、Child-Pugh分级、肝门阻断均不是肝癌术后患者的三年无瘤生存率的危险因素(P＞0.05)。多因素分析结果表明，有大血管癌栓（RR=2.185,95%CI:1.812-2.634,P<0.05）、肿瘤数目多发（RR=1.240,95%CI:1.021-1.507,P<0.05）、肿瘤直径≥5cm（RR=1.514,95%CI:1.240-1.848,P<0.05）及手术时间＞240min（RR=1.260,95%CI:1.036-1.532,P<0.05）是影响肝癌术后三年无瘤生存的独立危险因素。超重和肥胖是肝癌术后三年无瘤生存的保护因素(RR=0.754，P<0.05)。两组患者的无瘤生存曲线图表明，体重超重和肥胖组无瘤生存率比体重正常组明显升高。
　　结论：
　　1.超重和肥胖患者术中出血量多，第一肝门阻断时间和手术时间长，但围手术期并发症的总发生率与体重正常组无差别，故超重和肥胖性肝癌患者接受肝癌切除术是安全的；
　　2.超重和肥胖患者的三年无瘤生存率明显高于体重正常者，因此术前努力提高患者血白蛋白水平，积极抗病毒治疗，对于改善肝癌患者术后的长期预后具有重要临床意义。
　　本研究存在缺陷：
　　1.本研究采用的是单中心回顾性研究，在数据收集过程中，存在人为因素等多种因素造成的偏差，影响最终统计结果；BMI是世界公认的一种评定肥胖程度的分级方法，但是随着科技进步，现BMI值只是一个参考值，要真正量度病人是否肥胖，体脂肪率比BMI更准确。由于受到设备缺乏的影响，目前临床工作中只能测定肝癌患者术前的身高体重，会造成部分患者实际的肥胖程度和BMI值不相符；
　　2.通过本研究我们发现超重和肥胖组肝癌患者三年无瘤生存率高。但是实际临床工作中影响肝癌预后的因素很多，BMI与众多因素之间有无交互作用以及相关机制还需要收集多中心资料，进行前瞻性的研究。

目录

封面

声明

目录

中英文缩写一览表

英文摘要

中文摘要

第一章 前言

第二章 临床资料收集分析

2.1 研究对象与资料收集

2.2 纳入标准和排除标准

2.3 治疗方法

2.4 名词定义

2.5 肝功能Child-Pugh分级标准：

2.6 体重指数（Body Mass Index,BMI）的计算公式

2.7 随访

2.8 统计学分析

第三章 结果

3.1 两组患者总体情况比较

3.2 两组患者并发症统计

3.3 影响围手术期并发症危险因素分析

3.4 影响三年无瘤生存危险因素分析

3.5 讨论

全文结论

参考文献

文献综述: 肥胖和肝癌相关研究进展

攻读硕士学位期间发表的文章

致谢