指侧方皮瓣和微型静脉皮瓣的解剖及在皮肤缺损型断指再植的应用研究

摘要

目的 在手外伤临床诊治中，压轧伤、旋转撕脱伤、电锯伤、热压伤等各种致伤原因所致的手指离断或手指血运障碍并皮肤软组织缺损的病例越来越多，这些病例临床治疗均较棘手，由于再植难度大，加之对皮肤血管缺损缺乏有效的修复手段，故过去常采患指缩短再植或直接截指，严重影响手的外观和功能，对患者的生活和心理均造成巨大压力，因此对于骨与关节较完整而皮肤软组织缺损的断指病例，根据损伤、缺损的程度、部位和范围，通过某种修复方法使患指保存完整乃十分必要。本研究目的正是在对指侧方岛状皮瓣和微型游离静脉皮瓣应用解剖学研究的基础上，进一步探讨指侧方岛状皮瓣和微型游离静脉皮瓣在各种类型皮肤软组织缺损型断指再植修复的术式，并应用于临床，验证指侧方岛状皮瓣和微型游离静脉皮瓣设计术式对皮肤软组织缺损型断指病例进行再植修复的可行性和实用性。 方法 1．应用解剖学研究 1．1．研究总结现已有手部血管造影及手部应用解剖资料，了解手部血管神经走行和分布； 1．2．采用5例上肢血管铸形标本，直观观察总结手部血管及前臂皮下浅静脉走行分布； 1．3．采用10例前臂取皮手术标本，观察皮下静脉分布、数量、直径，并行血管通水试验，观察小静脉瓣膜作用。 1．4．采用5例福尔马林固定的成人上肢标本和1例新鲜毁损废弃手部标本，逐层解剖，观察掌浅弓、指总动脉神经及指固有动脉神经走向，分别测量指总动脉掌浅弓发出点(a<,1>点)及指总动脉位掌骨头平面分叉点(a点)至示、中、环、小指末节基底(c点)的距离，再分别测定3条指总动脉掌浅弓发出点(a<,1>点)及位掌骨头平面分叉点(a点)根据所测量a<,1>-c及a-c长度来转移所能达至各指平面位置； 1．5．选取50例活体手部体表测量标本，根据体表解剖学标志，测量可设计岛状皮瓣最远端c点(即示、中、环、小指末节基底)至转移轴点(指总动脉位掌骨头平面分叉点a点及指总动脉位掌浅弓发出点a<,1>点)距离，再根据a<,1>-c及a-c长度来测定从转移轴点能达至各指的平面位置； 1．6．采用70例国人新鲜废弃指体标本(示指15例、中环指各20例、小指15例)，设计并切取示指尺侧、中环指两侧、小指桡侧近中节不同部位例数不等的1.0cm×1.0cm和2.0cm×2.0cm皮瓣，观察计数岛状皮瓣内的静脉数量及可供吻合之静脉端口数目； 2．临床研究本组12例13指，其中男9例10指，女3例3指，年龄16～48岁，平均年龄23.6岁。完全离断6指，不完全离断7指。离断部位从近节根部至末节基底。致伤原因：压轧伤6例，旋转撕脱伤1例，电锯伤2例，热压伤1例，电击伤1例，化学烧伤1例。清创前期处理后均有皮肤血管缺损，根据缺损部位不同可将这些皮肤缺损型断指大体分为掌侧、背侧和环状缺损型3种类型，再根据这3种类型将指侧方岛状皮瓣和前臂微型游离静脉皮瓣作不同术式设计进行修复，术后观察皮瓣和断指成活情况，长期随访观察患指感觉和功能恢复情况。 结果 1．应用解剖学研究 1．1．清楚掌握手部血管神经，尤其是指掌侧总动脉和指掌侧固有动脉的分布走行；前臂掌侧远部皮下浅静脉皮瓣有如下特点：皮肤薄，静脉网丰富，皮下静脉表浅、细小，直径与手指血管相近，小静脉内瓣膜作用弱。 1．2．福尔马林固定上肢标本和新鲜废弃手部标本解剖测量结果和活体手部体表测量标本所得测量结果均显示：示指尺侧、中指两侧和环指桡侧a-c转移均能达至拇指c点，环指尺侧a<,1>-c转移可达至拇指近节中部；中指a-c转移均可达至示环小指c点以远；示指尺侧a-c转移可达至中环小指中节远部，a<,1>-c转移可达至中环小指c点；环指桡侧a-c转移可达至示中指中节远部，a<,1>-c转移可达至示中指c点；环指尺侧a-c和a<,1>-c转移均只能达至中指中节远部和示指中节近部；环指两侧a-c和a<,1>-c转移均能达至小指c点；小指桡侧a-c和a<,1>-c转移能达至环指近节远端，中指近节近部。 1．3．切取1.0cm×1.0cm指侧方皮瓣可包含指掌侧浅静脉1条以上(或皮瓣远近侧各1个以上可供吻合的端口)，和/或指背侧浅静脉1条以上(或皮瓣远近侧各1个以上可供吻合的端口)；切取2.0cm×2.0cm皮瓣可包含指掌侧浅静脉2条以上(或皮瓣远近侧各2个以上可供吻合的端口)，和/或指背侧浅静脉2条以上(或皮瓣远近侧各2个以上可供吻合的端口)。 2．临床应用研究本组12例13指，均顺利成活，长度无明显缩短，外观良好。后期动脉皮瓣外观、质地良好，静脉皮瓣则有不同程度的收缩，颜色较深，质地稍硬，弹性稍差。按TAM功能评定法：优6指，良5指，差2指，优良率84.6％。 结论 1．指侧方岛状皮瓣和前臂微型游离静脉皮瓣可扩大应用于各种类型的皮肤软组织缺损型断指再植修复术。 2．术式设计具有灵活、安全、损伤小及操作容易掌握，适应范围广等优点，是皮肤软组织缺损型断指再植修复较理想术式。

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