北京市城镇职工基本医疗保险总额预付支付方式研究——以北京市朝阳区为例

摘要

对于每一位普通人来说一生都会经历生老病死。这四件事情都会与医疗发生关系，通俗来说就是与看病有关。随着经济的发展，城镇化的加剧，人口年龄结构变化等因素，近年来“看病难，看病贵”现象日益被人们所关注，成为政府、学者以及普通百姓所热议的话题，专家学者更是从多方面，多角度为该问题的解决建言献策。
　　2009年，为了解决“看病难，看病贵”问题。国家颁布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，标志着新医改正式开始。在文件中两次提到总额付费方式，并将其确定为医疗支付制度改革的一项重要举措。在此国家政策指引下，并考虑到本地基金收支平衡日趋严峻的情况下，北京市于2011年开始，对城镇职工基本医疗保险开始进行总额预付试点工作。
　　本文围绕北京市城镇职工基本医疗保险总额预付支付方式为主要内容展开研究，一方面通过文献搜集法，对国内外实施总额预付典型国家和地区的情况进行了解，同时掌握国内外学者有关总额预付研究的最新进展。另一方面，利用微观数据分析了北京市朝阳区近三年总额预付的实施情况。通过以上两个方面，对北京市总额预付支付方式进行研究。论文主要包含以下几个内容:
　　首先简要说明了研究背景、研究方法和意义，综述了国内外有关总额预付研究的最新进展。而后介绍了总额预付和其他付费方式的相关概念，并通过相关指标比较了各类支付方式的优劣。阐明总额预付支付方式作为一种控制费用有效手段的理论基础。继而分析朝阳区总额预付的实施情况以及介绍国内外实施总额预付的实践经验。之后根据国内外经验和朝阳区实施中出现的问题就如何完善北京市总额预付支付方式建言献策。最后对论文结论进行陈述并简要说明下一步研究方向。

目录

声明

摘要

1 绪论

1．1 选题的背景及意义

1．1．1 选题背景

1．1．2 研究意义

1．2 研究思路与方法

1．2．1 研究思路

1．2．2 研究方法

1．3 研究的内容与可能的创新点

1．3．1 研究内容

1．3．2 创新点与不足

1．4 国内外研究综述

1．4．1 国内研究现状

1．4．2 国外研究现状

1．4．3 文献评述

2 相关理论与基本概念界定

2．1 相关理论

2．1．1 委托-代理理论

2．1．2 供方诱导需求理论

2．2 概念界定

2．2．1 总额预付概念及特点

2．2．2 常见几种支付方式的比较分析

3 北京市总额预付支付方式的案例分析

3．1 北京市医疗费用支付方式变迁

3．2 总额预付相关政策

3．3 北京市朝阳区总额预付实施效果分析

3．3．1 总额预付实施后医疗机构申报基金水平分析

3．3．2 总额预付实施后参保职工负担水平分析

3．3．3 总额预付实施后医疗服务质量水平分析

3．3．4 小结

3．4 总额预付支付方式存在的问题

3．4．1 预付总额在测算上准确度不高

3．4．2 缺乏对预付费用的过程管理

3．4．3 测算方式容易打击医保定点医疗机构实施总额预付的积极性

3．4．4 政策发布滞后，影响总额预付制度运行

3．4．5 存在推诿病人以及疑似采取人为手段优化考核指标现象

4 国内外经验借鉴

4．1 总额预付在国外的实施情况研究

4．1．1 加拿大总额预付实施的情况

4．1．2 德国总额预付实施的情况

4．1．3 澳大利亚总额预付实施的情况

4．2 总额预付在我国的实施情况研究

4．2．1 上海市总额预付实施的情况

4．2．2 镇江市总额预付实施的情况

4．2．3 台湾省总额预付实施的情况

4．3 国内外总额预付实施情况对北京市的启示

4．3．1 实行弹性结算，减少总额预付“刚性”负效应

4．3．2 增加对药品费用的总额预付管理

4．3．3 积极探索按病种分组付费方式(DRGs)

4．3．4 引入谈判机制

5 完善北京市医疗保险总额预付的对策建议

5．1 合理测算总额预付额度

5．1．1 加强医保系统信息采集能力，提高总额预付测算准度

5．1．2 将谈判机制引入到测算体系

5．1．3 考虑医药价格和物价指数波动对总额测算的影响

5．2 医保定点医疗机构要转变观念，优化自身管理

5．2．1 加强政策宣传与培训

5．2．2 增强内部科室间协同工作

5．2．3 加强管理，提高服务效率

5．3 加强各方对总额预付的实施监管

5．3．1 医疗保险经办机构要严格制定考核指标，增强审核监管力度

5．3．2 医疗机构要加快信息化建设，提高内部监控系统智能化程度

6 主要结论与展望

6．1 主要结论

6．2 下一步展望

参考文献

致谢