基于医保智能审核系统的现状分析

摘要

医疗卫生保障工作关系到广大民众的根本健康权益,是全社会高度关注热点,近些年中国基本医保报销比例逐渐增加,居民健康水平得到明显提高.与此同时,医疗费用膨胀过快问题日趋显现,给社会医疗保险基金带来沉重的支付压力,并使之成为医药卫生体制改革中亟需解决的难题之一.据多项研究显示,部分统筹地区基金结存已跨越“满足6至9个月支付需求”红线,甚至深陷入不敷出的窘境.为解决以上问题,进一步推动医保基金管理模式由粗放式向精细化转变,相关管理部门积极开发引入智能审核系统.该系统作为医保基金监管的信息化手段,通过事前提示预警、事中预审核、事后审核与申诉等全视角的审核模式,将传统医保模式转变为科学化、精细化管理,从而规范诊疗行为,保障医保基金合理支出.在此背景下,本文将从医保智能审核系统内核和理念由来入手,结合当前医保智能审核系统在中国部分地区实际应用现状进行分析,以便更好利用智能审核系统进行医保管理工作.