拔管后喘鸣的预防和治疗策略

摘要

喉水肿是气管内插管的常见并发症,发生喉水肿的患者拔管后极易发生上呼吸道梗阻,表现为拔管后喘鸣(PES).再插管延长患者机械通气和在加强医疗病房(ICU)留置时间,增加治疗费用,并增高患病率和死亡率.因此,有必要掌握恰当的拔管时机,及早发现PES高危患者并采取预防措施,从而避免PES及再插管的发生.本文就PES的发生机制、诊断、预防和治疗等方面作以下综述.研究表明，许多手术和麻醉因素都可导致上呼吸道组织肿胀，增加PES的风险。PES通常表现为呼吸频率加快，肋间肌等辅助呼吸肌参与吸气动作，吸气时出现“三凹征”，胸骨上窝处听诊可闻及吸气相和呼气相都存在的高调喘鸣音。目前，可在拔管前通过纤维支气管镜检查、超声检查和气囊漏气试验（CLT）来筛选出PES的高危人群。预防PES，首先应将相关的手术和麻醉操作规范化，以减少组织损伤；其次，可预防性应用糖皮质激素。对于发生PES的患者，维持气道通畅，保证足够氧合和解除梗阻压迫是主要的治疗目标。理论上，无创正压通气有助于减少呼吸功能不全所引起的再次插管。但试验结果表明该方法可能延长从呼吸功能不全到重新插管之间的间隔时间。对于严重喉水肿的患者，若气管插管失败，则需进行紧急气管切开。该法虽然有创伤，但却是最有效的。总之，需要在临床工作中予以重视：规范操作，尽量避免人为因素导致PES；对于喉水肿高危患者，应当在拔管前评估其声门周围肿胀情况以预测PES的发生，并采取积极措施进行预防。