主动脉弓部疾病“杂交”治疗策略及疗效

摘要

目的：探讨主动脉弓上分支人工血管旁路手术联合覆膜支架腔内隔绝治疗主动脉弓部病变的策略和疗效. 方法：对2012年6月至2016年6月共180例胸主动脉疾病患者在医院行覆膜支架治疗进行回顾性分析,共有17例(9.4％)患者同期施行了弓上分支血管搭桥手术,所有患者均在一站式杂交手术室进行,采用全身麻醉. 其中3例患者采用正中胸骨切口开胸手术，经升主动脉完成人工血管端侧吻合，采用18*9mm分叉人工血管，远端行无名动脉端端吻合及左颈总动脉端端吻合，搭桥后植入覆膜支架两枚，其中2例为胸主动脉瘤，一例为主动脉夹层（图1）。 其中有5例行颈动脉搭桥杂交手术：其中1例主动脉夹层破口逆行剥离致左侧颈总动脉（图2a），近端覆膜支架需锚定于无名动脉，于腔内隔绝术前，应用8mm人工血管行右颈总动脉一左颈总动脉搭桥术（图2b）；4例主动脉弓动脉瘤，应用8mm人工血管行右颈总动脉一左颈总动脉搭桥术。 另外9例患者行锁骨下脉搭桥杂交手术，均为主动脉夹层近端破口或动脉瘤累及或邻近左锁骨下动脉，合并左椎动脉优势（图3），7例应用8mm人工血管行右锁骨下动脉一左锁骨下脉搭桥术，2例应用6mm人工血管行右锁骨下动脉一左锁骨下脉搭桥术。 17例颈部血管搭桥手术完成后，同期均行覆膜支架腔内隔绝手术。手术过程在DSA监视下完成。术后常规口服阿司匹林。 结果：17例颈部血管搭桥手术的病例均顺利完成颈部血管搭桥移植手术，搭桥手术时间60±19min，搭桥手术完毕后立即行覆膜支架腔内隔绝术，手术均操作顺利，所有患者术后均恢复良好，术后3-10 d出院。无围手术期脑梗塞病例，无住院死亡病例。出院前增强CT扫描提示人工血管搭桥血流通畅，1例行右锁骨下动脉一左锁骨下脉搭桥术的病例发生少量的Ⅱ型内漏，3个月后仍有内漏，停用阿司匹林1月后内漏消失，但出现多发小脑梗塞，怀疑人工血管血栓形成，恢复阿司匹林治疗，小脑梗塞1月神经系统并发症消失。其余病例无内漏发生。 结论：覆膜支架腔内隔绝手术是一种创伤小、恢复快、疗效好的治疗方法，对于一些邻近主动脉弓部的胸主动脉夹层或动脉瘤患者，选择覆膜支架腔内隔绝，联合恰当颈部血管旁路搭桥的杂交手术方案，可以达到很好的临床治疗效果，扩大了腔内隔绝术的手术适应证。但这需要详细的手术前评估，合理的手术方案制定，熟悉的颈部血管解剖及良好的血管吻合技术。搭桥术后增加内漏风险，但停用阿司匹林增加可能导致人工血管血栓形成，后果严重，建议采用封堵器封堵内漏血管治疗Ⅱ型内漏。