复杂工业系统中人因失误根本原因分析

摘要

人因失误是复杂工业系统失效和事故的最重要的原因之一.本文阐述了复杂工业系统中人因事件根本原因分析的基本程序和分析技术以及如何使用E&CF图来确定根本原因,介绍了如何在根本原因分析基础之上进行失效屏障分析,制定纠正措施.文章以核电厂SG主给水调节阀泄漏人因事件为例进行了说明.

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