肾周腹膜后隙的筋膜间隙研究

摘要

目的：研究肾周腹膜后隙筋膜间隙结构,为泌尿外科腹腔镜微创手术提供应用解剖指导。方法:结合采用尸体解剖、影像学研究及腹腔镜手术研究。包括断层标本解剖及观察1例;新鲜冰冻尸体标本手术解剖研究3例(左侧模拟腹腔镜左肾游离手术解剖,右侧模拟开放肾游离手术解剖);CT/MRI肾、肾上腺平扫+三维重建影像学研究25例;腹腔镜手术包括肾上腺切除术、肾切除术、肾癌根治术、肾囊肿去顶术、肾盂成形术、输尿管切开取石术临床研究55例,术中摄录像。结果:肾周各层筋膜的存在将腹膜后隙划分为数个筋膜间隙和筋膜平面。肾前融合筋膜(原始后腹壁腹膜融合后的余留)将成人腹膜后间隙划分为后方的原始腹膜后间隙和前方的次生腹膜后间隙。侧锥筋膜将原始腹膜后间隙划分为肾周间隙和肾旁间隙。肾周间隙和肾旁间隙是两个独立的空间,两者并不相通。肾周间隙借肾筋膜前后叶再分隔成肾上腺间隙、肾筋膜间隙、肾筋膜前叶肾前融合筋膜间隙。肾筋膜间隙的内侧是肾盂输尿管鞘状间隙。次生腹膜后隙间隙是一个层叠状的空间,由系膜的腹膜融合后余留的融合筋膜包绕和分隔,包括居于后方的胰十二指肠间隙和前方的结肠间隙两个系膜间隙。肾周间隙边界并不是肾筋膜前后叶,而是在前方为肾前融合筋膜,后方为腰方肌腰大肌筋膜、外侧方是侧锥筋膜。肾周间隙解剖上分成三个不同的部分即肾上腺间隙、肾筋膜间隙(肾筋膜间隙向下延续形成的肾筋膜前后叶三角、肾盂输尿管鞘状间隙位于肾筋膜间隙内侧部)和肾筋膜前叶肾前融合筋膜间隙。肾上腺位于肾周间隙肾筋膜间隙的前内上方的独立的肾上腺间隙内。肾上腺间隙呈三角形,其前界是肾前融合筋膜,后界是膈肌脚及其筋膜、外界是肾筋膜。肾前融合筋膜位于肾筋膜前叶的前方,两者形成一个潜在的间隙,即肾筋膜前叶肾前融合筋膜间隙。此间隙在肾门以上较薄不充填脂肪;在肾门以下,两层筋膜间间隙变厚分离,其内充填脂肪并有生殖血管走行。解剖上,生殖血管走行于输尿管及其筋膜鞘的前方。肾旁间隙位于侧锥筋膜和腹横筋膜之间,横断面呈月芽状,上达膈下,下达髂窝。在肾门处,向前达腋前线,向后达腰方肌外缘。从肾门往下到髂窝,肾旁间隙的前界逐渐移向腋中线,而后界逐渐移向腰大肌外缘,故总体而言肾旁间隙不是完全位于躯体的外侧,而是由前上方逐渐向后下方延续。肾旁间隙内填充有肾旁脂肪。肾旁间隙是位于躯体后外侧的一个独立的封闭间隙。左右侧肾旁间隙不直接相通。结论:腹膜后间隙是层叠状的有序间隙。