先天性心脏病儿童心理学特点及其不同治疗方式对患儿心理行为影响的研究

摘要

本研究通过完成大样本CHD患儿(包括紫绀型及无紫绀型)个性、行为、智力及适应能力的心理测试，并对照研究传统外科开胸手术与经导管介入治疗对患儿心理行为的影响，旨在了解我国先天性心脏病患儿的心理学特征，探讨不同治疗方式对患儿心理行为的影响，为提高患儿的综合治疗效果以及采取必要的心理学干预提供理论依据，以改善CHD患儿的生存、生活质量，减轻社会负担，促进整个家庭的和谐健康发展。
　　 一、目的
　　 本研究通过完成大样本CHD患儿(包括紫绀型及无紫绀型)个性、行为、智力及适应能力的心理测试，并对照研究传统外科开胸手术与经导管介入治疗对患儿心理行为的影响，以期了解我国先天性心脏病患儿的心理行为特点，为先天性心脏病患儿在整个病程中的心理干预以及选择更有益于患儿身心健康的治疗方法提供心理学方面的理论依据，以改善CHD患儿的生存、生活质量，减轻社会负担，促进整个家庭的和谐健康发展。
　　 二、对象和方法
　　 1.对象
　　 1.1.CHD儿童心理学特点评价:选取2004年7月至2007年7月就诊于山东大学附属医院的CHD儿童191例为研究对象，年龄在6～11岁。CHD患儿中紫绀组78例，男45例，平均(6.87±1.55)岁；女33例，平均(7.02±1.46)岁。无紫绀组113例，男58例，平均(9.12±1.35)岁；女55例，平均(8.66±1.13)岁。
　　 1.2.术后6个月CBCL测试:选取住院治疗的单一左向右分流的房间隔缺损(Atrial Septal Defect，ASD)或室间隔缺损(Ventrical Septal Defect，VSD)患儿127例，心功能Ⅰ～Ⅱ级，无轻度及以上肺动脉高压，术前无肺炎及心力衰竭，根据治疗方法不同分为介入治疗组、外科组。患儿年龄在6～11岁之间，其中介入治疗组66例，男35例、女31例；外科组61例，男33、女28例。
　　 1.3.术后1年CBCL测试:选取单一左向右分流、痊愈出院的VSD或ASD资料完整的160例患儿为研究对象，心功能Ⅰ级，无肺动脉高压，术前无肺炎及心力衰竭，根据治疗方法不同分为介入治疗组、外科组。患儿年龄在6～11岁之间，其中介入治疗组80例，外科组80例，每组男、女各40例。每组40例中分为低年龄组(6～7岁)、高年龄组(8～11岁)两个年龄阶段，每个阶段各20例。
　　 1.4.对照组:同期选择在年龄、性别、父母受教育程度、经济状况、居住条件、居住地经济文化发展情况以及学习成绩等方面与患儿相匹配的健康儿童作为对照组。对照组儿童常规行心脏彩超检查，排除躯体疾病和功能障碍。
　　 2.方法
　　 2.1.个性测试:采用艾森克个性问卷(Eysenck Personality questionnaire，EPQ)(儿童)手册，由专业医生向患儿询问、填表，共88个条目，分四个维度。P量表代表精神质，用于说明精神偏移倾向；E量表代表内外向，分数越高说明外向倾向越明显；N量表代表神经质，用于说明情绪的稳定性；L量表代表掩饰，分数高者说明有掩饰倾向。
　　 2.2.行为测试:采用儿童行为评定量表(Achenbach child behavior checklist，CBCL)向患儿家长详细讲解量表内容和填表的方法，根据患儿近6个月来的行为表现由家长逐项填写，共113项，按没有、偶尔有、经常有3级进行评分。男、女量表各有9条行为问题，包括抑郁、体诉、社会退缩、违纪等。每一条行为问题都有1个分数称为粗分，每一个因子所包括条目的粗分加起来，就是这个因子的分数，各项目的分数之和称为总粗分。分值越高，行为问题越大，越低则行为问题越小。因子分超过同年龄同性别正常儿童第98百分位、总粗分超过正常上限视为异常。
　　 不同治疗方式对患儿心理行为的影响的研究亦采用此种行为测试方法。
　　 2.3.智力测验:采用联合型瑞文测验(Combined Raven's test，CRT)中国修订版手册。按手册要求对患儿进行单个测试，共72题，主要测验被试者直接观察辨别能力及对矩阵的系列关系进行类比推理的能力。要求40min内完成，评分时记录原始分再换算成其智商值(IQ)。
　　 2.4.适应行为测试:采用儿童适应行为评定量表操作手册(Social adaptive behavior，SAB)。向患儿父母逐项询问填表，共有8个分量表，得出各量表粗分，然后归纳为独立功能因子、认知功能因子和社会/自制因子的粗分，再换算T分，最后转换成适应能力商数(ADQ)，ADQ高表明适应能力强。
　　 3.统计学处理
　　 所得数据用Office2003建立数据库，专人随时录入，运用SPSS13.0系统软件在计算机上进行检验。均数检验采用单因素方差分析，组间两两比较采用t或q检验。计数资料采用X2检验。相关分析采用直线相关分析。
　　 三、结果
　　 1.CHD儿童心理学特点
　　 1.1.个性测试 CHD儿童N质个性明显高于对照组(P<0.001)，紫绀组高于非紫绀组(P<0.05)。
　　 1.2.行为测试 CHD儿童心理行为异常检出率显著高于对照组(P<0.01)。CHD患儿心理行为总粗分显著高于对照组(P<0.01)，心理行为粗分均值亦高于对照组(P<0.01或P<0.05)，紫绀组高于非紫绀组(P<0.05)。男孩表现在抑郁、交往不良、体诉、社会退缩、违纪及攻击方面，女孩表现在抑郁、社会退缩、体诉、违纪方面。紫绀组男孩在攻击方面，女孩在抑郁、社会退缩方面分别高于非紫绀组(P<0.05)。
　　 1.3.智力测验非紫绀组CHD患儿平均智商与对照组比较无差异，紫绀组患儿平均智商低于对照组(P<0.05)。CHD患儿适应能力商数低于对照组、紫绀组低于非紫绀组(P<0.01或P<0.05)。
　　 1.4.适应行为测试:无紫绀组CHD儿童适应能力商数(ADQ)低于对照组(P<0.05)，其中独立功能因子、社会/自制因子低于对照组(P<0.01或(P<0.05)。紫绀组CHD儿童适应能力商数以及独立功能因子分别显著低于对照组(P<0.01)，低于无紫绀组(P<0.05)；认知功能因子显著低于对照组(P<0.01)，社会/自制因子低于对照组(P<0.05)。
　　 2.治疗方式对CHD儿童心理行为的影响
　　 2.1.术后6个月测试
　　 2.1.1.CHD患儿心理行为异常的检出率:CBCL测试结果显示，男孩外科组与介入组治疗前后心理行为异常检出率分别为：39.4％(13/33)、27.3％(9/33)、40.0％(14/35)、20.0％(7/35)，明显高于对照组6.7％(2/30)(X2分别为15.56、13.31、18.82、31.73，P<0.01)。女孩外科组与介入组治疗前后心理行为异常检出率分别为：42.3％(12/28)、28.6％(8/28)、38.7％(12/31)、22.5％(7/31)，明显高于对照组3.3％(1/30)(X2分别为20.38、21.47、16.75、15.26，P<0.01)。
　　 2.1.2.CHD患儿与对照组心理行为的比较:研究显示，CHD男、女各组心理行为总粗分均显著高于对照组(P<0.01)。男孩主要表现在抑郁、交往不良、体诉、社会退缩、攻击和违纪6个行为因子，其中CHD各组男孩在抑郁、交往不良、体诉、社会退缩和违纪5个行为因子粗分显著高于对照组(P<0.01)。在攻击性方面，CHD各组男孩行为粗分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。女孩主要表现在抑郁、社会退缩、体诉和违纪4个行为因子，CHD各组女孩显著高于对照组(P<0.01)。
　　 2.1.3.CHD患儿治疗前后心理行为的比较:男、女两治疗组治疗后心理行为总粗分分别低于治疗前，差异具有显著统计学意义(P<0.05)。
　　 2.1.4.手术方式对CHD患儿术后心理行为的影响:介入组男孩术后心理行为总粗分及攻击因子粗分分别低于外科组男孩，差异具有统计学意义(P<0.05)。介入组女孩术后心理行为总粗分及抑郁、社会退缩、违纪因子粗分分别低于外科组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
　　 2.1.5.CHD病程长短对心理行为的影响:通过系统软件的直线相关性分析发现，儿童心理行为粗分与CHD病程长短呈正相关。男孩分裂性、抑郁、交往不良、强迫性、体诉、社会退缩、多动、攻击性粗分及总粗分与诊断时间长短的相关系数分别为：0.24、0.17、0.15、0.28、0.15、0.14、0.19、0.23、0.22。女孩抑郁、社会退缩、体诉、分裂强迫性、多动、性问题、违纪、攻击性、残忍粗分、总粗分与年龄的相关系数分别为0.21、0.20、0.18、0.19、0.18、0.22、0.15、0.16、0.24、0.18。
　　 2.2.术后1年测试
　　 2.2.1.CHD患儿心理行为异常的检出率:两治疗组男、女患儿术前心理行为问题检出率均高于对照组，差异具有显著统计学意义(X2分别为17.12、13.34、19.57、20.59，P<0.01)。治疗后外科组男、女患儿心理行为问题检出率高于对照组，差异具有统计学意义(X2分别为7.47、8.36，P<0.05)。治疗后介入组男、女患儿心理行为检出率与对照组比较，差异无统计学意义。
　　 2.2.2.CHD患儿术前与对照组心理行为的比较:研究显示，CHD男、女各组心理行为总粗分均显著高于对照组(P<0.01)，男、女两治疗组之间总粗分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。男孩主要表现在抑郁、交往不良、体诉、社会退缩、攻击和违纪6个行为因子，其中抑郁、交往不良、体诉、社会退缩和违纪5个行为因子粗分显著高于对照组(P<0.01)；攻击性因子粗分高于对照组(P<0.05)。女孩主要表现在抑郁、社会退缩、体诉和违纪4个行为因子，与对照组比较差异有显著统计学意义(P<0.01)。
　　 2.2.3.CHD患儿治疗前后心理行为的比较:男、女两治疗组治疗后心理行为总粗分分别低于治疗前，差异具有显著统计学意义(P<0.01)。
　　 2.2.4.手术方式对CHD患儿术后心理行为的影响:外科组男孩术后心理行为总粗分及攻击因子粗分分别高于介入组男孩，差异具有统计学意义(P<0.05)。外科组女孩术后心理行为总粗分及抑郁、社会退缩、违纪因子粗分分别高于介入组女孩，差异具有统计学意义(P<0.05)。男、女两介入组术后总粗分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
　　 2.2.5.不同年龄组CHD患儿治疗前后心理行为的比较:男女两治疗组术前高年龄组患儿心理行为总粗分均分别高于低年龄组(P<0.05)，外科治疗术后男女两高年龄组心理行为总粗分分别高于低年龄组(P<0.05)，差异具有统计学意义(P<0.05)。介入组术后男女两高年龄组心理行为总粗分与低年龄组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
　　 四、结论
　　 先天性心脏病作为儿童期慢性疾病，病程迁延使患儿的心理、精神的健康发展受到明显的影响。患儿常表现出情绪不稳的个性特点；存在着明显的行为问题，男孩表现在抑郁、交往不良、体诉、社会退缩、违纪及攻击行为，女孩表现在抑郁、社会退缩、体诉、违纪。紫绀组男孩在攻击行为，女孩在抑郁、社会退缩方面均较非紫绀组明显。与健康儿童相比，先天性心脏病患儿社会适应能力、紫绀型先天性心脏病患儿智商水平显著降低。先天性心脏病的早期治疗以及采用介入治疗方式可较明显改善患儿的心理行为状况；与介入治疗相比，外科修补术后较长时间内患儿仍存有明显的心理行为问题，应引起更多重视。
　　 五、意义
　　 先天性心脏病为儿童期第二大慢性疾病，严重危害儿童的身心健康。经国内、外文献检索未查见大样本调查先天性心脏病儿童的心理学特征的研究报告，也并未查见对先心病患儿客观分类(区分紫绀症状)后的心理行为报道。随着诊疗技术的进步，不论传统的外科开胸手术还是经导管介入治疗，绝大多数患儿都可得到有效救治。但纵观国内外文献，尚无对介入治疗术后患儿的心理行为研究。本文对照研究外科手术与经导管介入治疗两种不同的治疗方式对患儿心理行为的影响的差异，并将二者与健康儿童共同作为对照，进一步评价此两种治疗方式对患儿心理行为的影响，得出了较为客观的结论。结果显示，在先天性心脏病的整个病程中，患儿均存有不同程度的心理行为障碍，充分认识到这一点，对提高疾病的综合治疗效果尤显重要，并为采取相应的心理行为干预及采用优越的治疗措施提供基础的理论依据。该研究成果填补了我国先天性心脏病患儿心理行为影响研究的空白，首次报道了介入治疗术后患儿心理行为研究。
　　 我们将此项研究成果应用于临床实践中，并在多家医院综合应用结果表明，通过对各类先天性心脏病患儿实施相应的心理咨询、干预，经过定期的随访、复查，患儿的心理行为状况、社会适应能力等均有了不同程度的改善，受到良好的治疗效果。在患儿先心病治疗的整个病程中，心理行为状况不容忽视，我国先天性心脏病患儿基数大，尤其是我国目前大部分患儿仍为外科开胸手术纠治，术后心理行为状况更应引起家庭、社会的广泛重视。该项研究成果临床应用前景广阔，对先天性心脏病患儿的综合治疗具有实践指导意义，进一步推广应用可使广大先天性心脏病患儿早日达到真正的身心健康。

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