冠脉分叉病变介入治疗裤裙支架术的优化研究——从金属不可降解到聚合物可降解支架、从仿真模拟到临床应用

摘要

本文对冠脉分叉病变介入治疗裤裙支架术的优化进行了研究。本研究分为三个部分：
　　第一部分：生物可降解支架对比增强微焦CT的三维可视化研究。
　　目的：旨在探讨对比增强mCT检测聚合物BRS原始图像及三维重建的可行性，并确定其最佳成像条件。
　　方法：将左旋聚乳酸制成的BRS植入冠脉分叉模型中，随后对模型样品进行五种不同处理以检测BRS的最佳mCT成像条件：基线处理，将样品用生理盐水填充并立即用mCT扫描；处理-1，-2，-3和-4组，将模型样品用造影剂填充，对应于造影剂的浸泡时间0,1,2和3小时,再用mCT扫描。
　　结果：与基线相比，造影剂填充样品后即刻mCT仅可区分血管腔与支架（支托）界面而无法辨析血管壁与支架界面，直到造影剂浸泡时间大于2小时（处理-3和-4），mCT方可完全区分出支架（支托）即血管腔CT最高、血管壁次之、支托最低。通过设定10-15HU的CT值作为切点，基线组和处理-1，-2，-3和-4组支托的可检出率1.23±0.31％，1.65±0.26％，58.14±12.84％，97.97±1.43％和98.90±0.38％（处理-3对比处理-2组，p?0.01）；同时，基线和处理-1，-2，-3和-4组BRS高质量3D图像重建的成功率分别为1.23％，1.65％，58.14％，97.97％和98.90％（处理-3对比处理-2，p?0.01）。
　　结论：应用对比增强mCT进行BRS原始图像及三维重建在技术上是可行的，BRS模型仿真样本造影剂浸泡时间超过2小时是mCT完全辨析聚合物支托与分叉模型血管壁的必要条件。本研究为BRS的体外仿真模拟提供一种可靠的定性与定量分析手段。
　　第二部分：金属不可降解及聚合物可降解支架裤裙术式的仿真模拟研究。
　　目的：体外仿真模拟观察mDES和 pBRS用于三种 CBS术式的形态学特征、探讨mDES和pBRS用于CBS术式的可行性，并为术式优化提供形态学依据。
　　方法：在聚乙醇冠脉分叉血管模型中，分别应用mDES和pBRS模拟三种CBS术式:微裤裙式(mini-culotte,MC),两次球囊对吻微裤裙式(DK mini-culotte, DKMC)和两次球囊对吻单环裤裙式(DK mono-ring-culotte, DKMRC)双支架术的操作步骤，应用微焦计算机断层成像(MCT)分析分叉支架形态学指标包括支架膨胀不良(stent under-expansion, SUE）、分支开口残余狭窄(residual ostial stenosis, ROS)及分叉部支架网孔变形(stent cell distortion, SCD)，光相干断层成像(OCT)分析支架不良贴壁发生率(mal-apposition rate, MAR)。
　　结果：定性分析显示，基于mDES的三种裤裙式支架术中，MC术式支架重叠段SUE、SB开口ROS、分叉部SCD的发生率均显著高于DKMC或DKMRC。同样地，基于pBRS的三种裤裙式支架术中，上述三大形态学指标指标发生趋势（数字上）类似mDES，但因样本量有限、未行统计学分析。定量分析显示，无论是基于mDES或是pBRS，在三种裤裙式支架术中，MC术式支架重叠段SUE、SB开口ROS、分叉部SCD和分叉部MAR的严重程度均显著高于DKMC或DKMRC术式；而DKMC和DKMRC术式在上述形态学指标中差异无统计学意义，两者的差别主要在于前者支架重叠段较长（一般2-4个环）、后者则仅为一个环。
　　结论：在体外仿真模拟中，无论是应用mDES或是pBRS，DKMC和DKMRC获得的支架形态学指标均明显优于MC术式，两者有望成为冠脉分叉病变介入治疗的主流双支架术式之一。
　　第三部分：微裤裙与两次球囊对吻微裤裙支架术治疗真性冠状动脉分叉病变的疗效比较。
　　目的：在真实临床世界中，比较DKMC和MC治疗真性CBLs的临床疗效。
　　方法：本研究为单临床中心回顾性研究,共纳入180例连续的真性CBLs(Medina1,1;1,0,1；0,1,1)病人,且均于我院接受冠状动脉造影及双支架术治疗,其中DKMC97例、MC83例。主要终点为随访1年主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)的发生率,包括心源性死亡、心肌梗死和靶血管/靶病变血运重建(target vessel/lesion revascularization,TVR/TLR),次级终点包括MACE各分项、明确的支架内血栓和造影随访时靶病变再狭窄等。
　　结果：较之MC，1年的临床随访显示：DKMC组累计MACE(4.2%vs.7.4%，P=0.219)、TVR(2.2% vs.4.9%, p=0.164)的发生率在数值上更低，尽管差异无统计学意义；MACE主要来源于边支血管再狭窄驱动的 TVR，而 MACE的其它组分两组相似。1年时QCA显示：DKMC组边支MLD更大(2.41±0.41mm vs.2.12±0.32mm, p=0.021)、晚期管腔丢失更少(0.14±0.10mm vs.0.18±0.13mm，p=0.045)、再狭窄程度更低(17.56±10.23% vs.23.62±13.28%, p=0.032)；DKMC组PMV、MB和SB支架内再狭窄发生率分别为1.2%、4.9%、6.2%，MC组分别为2.9%和5.9%、13.2%，两组间差异无统计学意义，但DKMC组边支支架内再狭窄发生率在数值上低于MC组(6.2% vs.13.2%，p=0.141)。
　　结论：较之微裤裙支架术，两次球囊对吻微裤裙支架术治疗真性冠脉分叉病变可显著降低1年边支支架晚期管腔丢失和再狭窄程度、趋于降低主要不良心脏事件的发生率，其临床疗效优于微裤裙支架术，但仍需随机临床试验加以验证。

目录

声明

主要缩略词表

前言

一、冠状动脉分叉病变介入治疗现状

二、金属支架年代裤裙式支架术的研究进展

三、生物可降解支架年代裤裙式支架术的可行性研究

四、本课题的研究内容与目的

第一部分生物可降解支架对比增强微焦CT的三维可视化研究

前言

材料与方法

结果

讨论

第二部分金属不可降解及聚合物可降解支架裤裙术式仿真模拟研究

前言

材料与方法

结果

讨论

第三部分微裤裙与两次球囊对吻微裤裙支架术治疗真性冠状动脉分叉病变的临床疗效比较

前言

研究对象与方法

结果

结论

全文总结

参考文献

综述：生物可降解聚合物冠脉支架应用于冠脉分叉病变进展

附录

致谢