医保基金

摘要： 徐州市自2013年开始深入推行按病种收付费的医保支付方式改革,同时依托大数据平台的智能监控体系为其助力.本文梳理了典型地区医保智能监控的有益经验,介绍了徐州市基于大数据平台的按病种收付费智能监控体系建设的做法及成效,剖析了存在的问题,提出发展目标与展望,为完善按病种收付费的智能监控体系建设提供理论依据和实践参考.

摘要： 近年来,我国基本医疗保险的覆盖率逐年提升,国民对社会医疗需求也不断增长,特别是老龄化进程的不断加快,经济、文化等方面的交流日益密切,异地就医就诊情况日渐增多。本文紧扣社会热点,对这项新开展的社会民生事业进行及时分析,通过研究本区跨省备案情况统计、跨省异地两定机构情况统计、跨省就医结算统计等数据,分析本区异地就医情况。

摘要： 2000年,中国正式进入老龄化社会,随后人口老龄化发展不断加快,程度不断加深。伴随发展的深入,作为国家发展重要限制因素的人口老龄化,对我国的医疗保障领域产生了重要影响。根据国家统筹年鉴数据分析,人口老龄化发展不断加快,同时人口政策发生改变,人口年龄结构也开始产生变化,给医保基金带来重要影响,产生诸多问题。本文通过分析人口老龄化判断对医保基金所产生的影响,并提出应对策略,促进医保基金平和可持续发展。

摘要： 目的:探讨急性心肌梗死患者住院总费用的影响因素。方法:选取2020年1月至2021年12月沈阳市第一人民医院收治的120例急性心肌梗死出院患者为研究对象,运用单因素分析和多因素Logistic回归分析,分析患者住院总费用。结果:单因素分析和多因素Logistic回归分析均显示,年龄增长、手术治疗、手术级别升高、采用医疗保险结算、住院时间≥l0 d、医嘱离院,以及合并高血压、糖尿病等因素,可造成急性心肌梗死患者住院费用的增加。结论:急性心肌梗死患者住院总费用的影响因素较多,应针对不同因素制定应对措施,规范医疗服务行为、提升医疗服务质量、节约医保基金,真正使患者受益。

摘要： 在实现全民医保的背景下,就医人次、频次呈增加态势,随之而来的医保基金监管方面的问题也凸显出来,特别是安徽太和医疗机构欺诈骗保事件曝光后,引起社会各界对医保基金监管的关注。本文就如何破解基层医疗机构医保基金监管难题,从建立医保管理制度、健全医保基金监管体制、完善基金监管机制等方面介绍枞阳县在强化医保基金监管工作中的经验做法,并对工作中存在的问题提出对策和建议。

摘要： 目的 探讨政府医保管理部门、医院医保相关部门和医疗专科主诊团队群体在医保基金支付与服务协同治理体系中的实践价值和路径.方法 选择各级政府医保管理部门工作人员、各级医院医保管理相关部门工作人员和重症医学专科主诊团队医护人员群体作为问卷对象.按照SFIC协同治理模型的设计,结合目前医保支付与服务协同治理状况,研究设计了6个单元的操作化量表,最终形成了医保支付与服务协同治理模型验证调研问卷.问卷分别是调研对象的基本情况和根据医保支付与服务协同治理模型内部单元操作化后的测量题目,包括协同环境、初始条件、催化领导、制度设计、协同过程、协同治理效果6个变量21个题项,采用李克特5级评分量表的形式,设立1~5不同等级数值,通过各评分等级的设定量化医保支付与服务协同治理主体的主观感受,使问卷测量具有可行性.通过SPSS 23.0版对问卷数据整理汇总得到统计数据并进行处理,采用探索性因子分析方法运用AMOS 26.0版进行结构方程式指标验证筛选.结果 ① 共发放问卷316份,回收316份问卷,有效问卷308份,有效率97.47%.问卷调查中样本的基本情况和主题内容获得的数据均呈正态分布,能够较为真实地反映目前我国医保支付的基本情况.②6个变量下的21个题项的数据离散程度较低,偏度和峰度的绝对值均小于2和7,满足单变量的正态分布;6个变量的信度值0.827~0.929,稳定性较高,比较变量间简单相关系数(KMO)=0.941>0.6,巴特利(Bartlett)的球形度检验P<0.001,适合进行因子分析.③ 单因素方差分析显示不同主体在初始条件(F=6.758,P=0.001)、催化领导(F=3.903,P=0.021)方面存在显著的差异性.④ 协同环境、初始条件、催化领导和制度设计4个自变量均以中间变量协同过程为部分中介,对因变量协同治理效果产生正向影响.结论 以重症医学医疗团队研究为例的医保基金支付与服务协同治理已形成基于信息化时代源于多元主体责权利的多层级结构的新秩序形态,建立医保基金支付与服务协同治理机制符合国家"十四五"期间推进医保治理现代化的总体要求,它的实现可以为我国公共管理变革提供一种新的研究视角和发展方向.

摘要： 新形势下医保基金监管面临着新的机遇和挑战。文章采用文献复习法、专家访谈法和资料分析法,对当前人口老龄化、慢病多发和医疗费用上涨情况下的医保基金监管现状进行分析,了解当前医保基金监管的基本情况、方式、成效和存在的问题,提出进一步强化医保基金监管的对策及建议,为构建科学合理完备的医保基金监管体制机制提供参考依据。

摘要： 2021年是中国共产党成立第100周年,是“十四五”起步之年。城镇职工和城乡居民医疗保障工作迈入了全领域改革及高质量发展的新赛道,承载着“保障病有所医,促进共同富裕”的新任务。为了深入贯彻新发展理念,有效融入新发展格局,紧紧把握新发展阶段,卓有成效地推动医疗保障事业高质量发展。本文通过对淮安市医疗保障工作运行情况进行深入分析,指出存在问题,提出解决对策,为有关决策提供依据。

摘要： 两部门发文完善中医药医保支持政策,日前,国家医疗保障局、国家中医药管理局联合印发《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》,充分发挥医疗保障制度优势,支持中医药传承创新发展,更好满足人民群众对中医药服务的需求。《意见》提出,将符合条件的中医医药机构纳入医保定点、加强中医药服务价格管理、完善适合中医药特点的支付政策、强化医保基金监管。

摘要： 随着城乡居民参保率和医保覆盖范围的不断提升,医保基金真正成为老百姓的“救命钱”,对医保基金实施科学、严格的监管,对医保基金健康运行具有积极的意义。为探究城乡居民医保基金监管问题,以苍南县为例,对苍南县医保基金监管现状进行分析,从问题分析中提出“三位一体”的监管模式,立足数字化、大数据技术,以信息系统为基础,通过付费方式改革、智能审核、日常稽核等手段,实现医保基金全过程监督管理。

摘要： 城乡居民由于患大病发生的高额医疗费用很容易使得居民因为疾病问题陷入经济困境,造成'因病致贫、因病返贫'的问题.2012年发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确建立了大病保险制度,然而疾病的复杂性给大病保险的制度建立与完善带来了棘手的问题,医保基金长期均衡的可能性值得深思.根据基金的收支状况及其趋势分析大病医疗保险下的医保基金长期均衡的可能性，并为大病医疗保障制度的完善提出建议。要实现医保基金长期均衡，主要有两方面的解决措施，减少大病医疗支出以及增加医保基金筹集。减少大病医疗支出主要从降低道德风险的角度，避免医疗资源的浪费，增加医保基金筹集主要从税收优惠和增加资金来源角度，扩大医保基金规模。

摘要： 医联体是推进分级诊疗落地的有效载体,其构建需要完善的医保基金补偿机制作为保障,科学合理的医保总额测算则是其中的关键环节.本研究以某区域医联体为例,通过按人头、按服务单元(次均费用)以及按住院指数单价3种测算方法对区域医保总额进行测算,并对测算结果进行比较分析,以期为下一步医保支付方式改革提供决策参考.

摘要： 随着中国全民医保制度的推进,医保支付已成了医院成本支付的主要来源;以供方支付制度改革为重点,推进医保支付制度改革,重建医疗服务利益新机制,构建分级诊疗新格局,推进公立医院改革,是发挥医保基础性作用的关键.本文通过对超标扣费原因的分析,对医保基金不平衡原因的分析,提出化解医保支付方式风险的方法,推进分级诊疗改革.

摘要： 目的：研究胃肠胰神经内分泌肿瘤(Gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms,GEP-NENs)北京医保患者的医疗费用,为评估该病对医保基金的影响提供数据信息. 方法：收集某医院医保类型为北京医保的胃肠胰神经内分泌肿瘤患者的全部相关直接医疗费用,同时对患者住院期间所用药品费用做以分析. 结果：GEP-NENs患者每人每年直接医疗费用为23502.13元,北京医保支付比例约为66.27％.患者住院期间,药品总费用占总费用比例约为56.22％,针对GEP-NENs的药物和抗癌辅助药物费用所占比例较高. 结论：GEP-NENs患者直接医疗费用花费较大,医保可以缓解其部分负担.但由于该病发病率低,因此对于整个医保基金影响相对较小.GEP-NENs患者在住院期间的药费占比相对较大,主要和疾病本身的治疗方式以及药物的副作用相关.

摘要： 本文针对我国医疗保险基金利用现状提出改进措施，使有限的医疗保险基金运行平稳、利用效率高。改进措施是：⑴改进医保筹资模式，完善体制;⑵客观统计收支数据，核定合理支付比例;⑶.合理控制医疗费用增长率;⑷统一审核标准，杜绝医保基金流失;⑸落实相关法律法规，并加强监督。分析了提出的措施的可行性和有效性。

摘要： 目的：了解现在老龄化社会的现状，分析人口老龄化问题带给医疗保障方面的困扰，提出相应的对策和建议。rn 方法：结合国家人口计生委2003年对近50年人口老龄化程度的预测，抽取某医院近5年老年人住院的相关指标进行统计分析。rn 结果：人口老龄化问题十分严峻，人口老龄化减少了基本医疗保险基金的供给，增加了医疗保险基金的支出，严重威胁到了医保基金的平衡。rn 结论：完善制度以及多渠道的基金筹集方式，积极开展社区卫生服务，建立和推广“预防为主”的新医疗保健观念是解决中老年人医疗保健问题的有效途径，有利于适应人口老龄化的医疗保障需要，以有效保障老年人口健康。

摘要： 随着医疗保险的实施,医、保、患三方由于利益格局不同矛盾冲突也随之产生。处理好三者之间的关系,在确保参保职工医疗需求的基础上,保证医保基金的合理使用,在有限的医保基金与患者的医疗需求及医院供给医疗服务三者之间寻求平衡的支点,这是解决利益冲突推进医疗保险制度改革的关键。

摘要： 本发明实施例公开了一种职工医保基金结余的预测方法、装置、设备及存储介质。该方法可包括：获取待预测对象在历史时间段内的职工医保医疗费用总和的第一时间序列数据、以及职工医保缴费基数的第二时间序列数据；根据第一时间序列数据预测待预测对象在未来时间段内的职工医保基金支出，并且根据第二时间序列数据预测待预测对象在未来时间段内的职工医保基金收入；根据职工医保基金支出和职工医保基金收入，确定出待预测对象在未来时间段内的职工医保基金结余。本发明实施例的技术方案，可以自动化的快速地预测出职工医保基金结余。

摘要： 本发明涉及医保基金管理技术领域，公开了一种基于区块链的医保基金监管辅助仪及其工作方法，其中的医保基金监管辅助仪包括有依次通信连接的医疗信息采集装置、数据上链协处理装置、数据分析处理装置和飞检协管装置，可利用所述医疗信息采集装置及数据上链协处理装置对诊疗过程数据完成采集、上链存证、取证及验证，并结合区块链存证数据，利用人工智能和大数据技术，识别出疑似骗保行为，辅助监管人员对医保基金使用情况进行飞行检查，进而可有助于促使医疗行为向着更规范的方向发展，促进医疗质量和医疗资源利用效率的提升，保障医保资金的安全，适用于在医疗机构与医保机构之间进行医保基金使用监管。

摘要： 本发明涉及行为稽查的技术领域，尤其是涉及一种医保基金的移动稽查方法、装置、计算机设备及存储介质，方法包括：获取人员参保行为数据，并根据所述人员参保行为数据构建医保经办数据库；从所述医保经办数据库中提取人员敏感信息，对所述人员敏感信息进行脱敏处理，得到人员敏感信息和与每个所述人员敏感信息相关联的待分析行为数据；将所述待分析行为数据输入至预设的医保规则模型中分析，以获取待稽查行为数据；当获取到所述待稽查行为数据时，获取与所述待稽查行为数据相对应的所述人员敏感信息，对所述人员敏感信息进行加密后，根据加密后的所述人员敏感信息和所述待稽查行为数据触发移动稽查信息。本申请具有提医疗保险的稽查能力的效果。

摘要： 本发明提供了一种医保基金监管系统及其监管方法，其中系统包括：从医院HIS系统、药店ERP系统和医保SMIS系统获取医保报销相关数据的数据获取模块；用于拍患者各场景下视频或图像的场景监控模块；用于对所述医保报销相关数据进行清理和对所述视频或所述图像进行增强的数据处理模块；用于通过模型库中的神经网络模型并结合知识库和规则库对清理后得到的所述医保报销相关数据、增强后得到的所述视频或所述图像进行稽核判断的数据监管模块；用于存储所述数据监管模块稽核判断的结果以供管理人员查询的管理模块。本发明的医保基金监管系统除了能够通过医保报销相关数据进行事后监管外，还可以通过场景监控患者行为来实现事前监管，监管方式更加多样。

摘要： 本申请公开了一种医保基金体系信用评价方法和系统，其涉及信用评价技术领域，该方法包括如下步骤：获取所有医保参与主体的信用主体信息，医保参与主体包括参保人员、参保单位、医疗机构和医疗相关企业；基于预设的信用评分规则和信用主体信息进行信用评价，分别得到参保人员、参保单位、医疗机构和医疗相关企业的初始信用等级；监控参保人员的异常行为信息，综合分析与异常行为信息相关联的医保参与主体，得到分析结果；基于分析结果分别调整各个医保参与主体的初始信用等级，得到各个医保参与主体的最终信用等级。本申请具有信用评价过程中有较强严谨性的效果。

摘要： 本发明提供一种医保基金支付方法，应用在区块链节点执行的智能合约中，包括：获取与医疗机构对应的超出支付期限的待支付清单；依据所述待支付清单，确定与所述医疗机构对应的待支付金额；依据所述待支付金额，控制医疗机构预付金账户和/或医保基金账户向所述医药机构账户支付并发起记录所述支付状态的交易；获取医疗机构的报销请求，并依据所述医保基金账户向所述医药机构账户的支付结果对所述报销请求进行响应。本发明能够简化医药带量采购过程中各用户的操作，降低操作难度，提高工作效率和准确性。

摘要： 本发明公开了一种医保基金违规操作事件的在线监控方法及装置，其中该方法包括：采集各个医疗机构的信用事件数据，其中，信用事件数据用于反映医疗机构是否违规操作医保基金；对每个医疗机构的信用事件数据进行指标量化处理，得到每个医疗机构对应一个或多个预设监控指标的指标值；根据每个医疗机构对应各个预设监控指标的指标值，确定每个医疗机构对应各个预设监控指标的信用评估分值；根据每个医疗机构对应各个预设监控指标的信用评估分值，确定每个医疗机构的信用评估结果，信用评估结果用于反映医疗机构违规操作医保基金的风险程度。本发明能够实现对医保基金违规操作事件的在线监控。

摘要： 本发明实施例公开一种医保基金支出的预测方法、装置、设备及存储介质。该方法包括：获取已实施医保待遇调整的第一对象的医保基金支出在医保待遇调整后的第一时间序列数据和在医保待遇调整前的第二时间序列数据、以及拟实施医保待遇调整的第二对象的医保基金支出的第三时间序列数据；根据第二时间序列数据对第一时间序列数据进行降维，得到基于医保待遇调整生成的待遇特征序列数据，并且根据第三时间序列数据预测第二对象在预设时间段内的医保基金支出的第四时间序列数据；将待遇特征序列数据和第四时间序列数据进行融合，得到第二对象在医保待遇调整后的预设时间段内目标时间下的医保基金支出，其可以准确预测医保待遇调整后的医保基金支出。

摘要： 本申请实施例提供了一种智慧医保基金动态监管方法及系统，可以解决监管中存在的数据漏洞和效率低下的问题。该方法包括：获取目标处方对应的药品的药品标识信息，根据所述药品标识信息在预设药品信息库中查找所述药品对应的第一轮廓特征信息；控制透视成像设备采集所述药品外包装在第一状态的第一颗粒堆积图像信息；控制透视成像设备采集所述药品外包装在第二状态的第二颗粒堆积图像信息；根据所述第一颗粒堆积图像信息和所述第二颗粒堆积图像信息计算获取所述药品的第二廓特征信息；比较所述第一轮廓特征信息和所述第二廓特征信息，在所述第一轮廓特征信息和所述第二廓特征信息不匹配时，生成告警信息。

摘要： 本申请实施例公开了一种基于人工智能的医保基金支出预测方法及相关装置，该方法包括：获取第一时段内目标统筹地区的多个参保人数数据；将多个参保人数数据输入参保人数预测模型进行处理，输出第二时段内目标统筹地区的参保人数和非参保人数；将多个参保人和多个非参保人进行聚类分群，得到至少一个参保人群集合和至少一个非参保人群集合；分别确定每个参保人群集合的第一医保基金预测支出费用和每个非参保人群集合的第二医保基金预测支出费用；将至少一个第一医保基金预测支出费用与至少一个第二医保基金预测支出费用之和作为第二时段内目标统筹地区的医保基金预测总支出费用。采用本申请实施例有助于提高对某一时段内某个统筹地区的医保基金支出费用预测的准确性。