摘要：患者,男,21岁.因"突发胸闷、气促40分钟"于2016年9月17日16:45入急诊科抢救室,伴口唇麻木、双手痉挛,呼吸急促,无胸痛、无呼吸困难.既往有原发性血小板增多症、颅内感染、颅内高压病史,未规律口服阿司匹林及羟基尿治疗血小板增多症.发病前1周有感冒史,发病前2小时在网吧上网,回学校后紧急集合,跑步下楼后出现上述症状.查体:体温36.8°C,心率79次/分,血压122/78mmHg,呼吸38次/分,SPO298％.急性病容,稍烦躁,查体合作,心肺腹查体未见阳性体征.辅助检查:血气分析:PH7.74,PaCO29mmHg,PaO2160mmHg,K+2.6mmol/L,Lac6.3mmol/L,,HCO3-12.2mmol/L.心电图提示:Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段轻度抬高,异常Q波,V2-V3导联ST段压低(图一).血常规:白细胞12.69×109/L,血小板702×109/L.心肌损伤标志物(CK-MB、肌红蛋白、超敏肌钙蛋白)、肝肾功、生化、凝血功能、BNP均正常.初步考虑:过度换气综合征,给予面罩,异丙嗪25mg肌肉注射,安定10mg肌肉注射,补钾1g.发病2小时后复查血气:PH7.58,PaCO218mmHg,PaO2118mmHg,K+3.2mmol/L,Lac4.2mmol/L,HCO3-16.9mmol/L.复查心电图:Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST回落正常,异常Q波.患者症状明显缓解,精神状态好转,生命体征正常.继续给予补钾、补液治疗.发病4小时后再次复查心电图:Ⅱ、Ⅲ、AVF导联异常Q波.心肌损伤标志物:CK-MB189.80ug/L,肌红蛋白:475.0ug/L,超敏肌钙蛋白2.10ug/L.考虑诊断:急性心肌梗死.急诊入院,行冠脉CTA提示:双侧冠状动脉多发软化斑块,血管腔狭窄程度约25～80％,以左前降支近段狭窄明显.冠脉造影结果提示:右冠优势型;左冠主干未见明显狭窄,前降支血管近中段狭窄约30-40％,TIMI3级;回旋支血管开口轻微狭窄,中段狭窄约30-50％,与第二钝缘支交界处以下局限性狭窄约70％,TIMI3级;右冠血管近段狭窄约20％,TIMI3级.给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷双联抗血小板聚集,抗凝、保胃、调脂、扩冠、营养心肌等治疗.一周后出院,随访病人无特殊不适. 误诊原因：①青年患者，无冠心病发病的高危因素，且临床症状不典型。超急性期心肌酶及心肌结构蛋白尚未释放入血，对诊断意义不大，故不能以超敏肌钙蛋白结果来判断，仍需动态连续观察心电图及超敏肌钙蛋白。②对原发性血小板增多症导致的急性心肌梗死认识不足，局限于年龄、高危因素等的影响.而忽略了入院时心电图已有Q波及ST-T改变。③受制于临床常见病的思维局限，用过度换气综合征解释患者症状及心电图改变，缺乏重症思维。 经验教训：①重新认识血小板增多症引起急性心肌梗死的发病机制。②作为急诊抢救室医师要有危重病思维，对疾病的诊断采取降阶梯的思维模式，先排除致命性疾病，最后再考虑功能性疾病，过度换气综合症的诊断是需要排除其他器质性疾病的。③对疑似患者连续动态的观察尤为重要，该患者经镇静治疗后症状明显缓解，之所以未漏诊得之于4小时后动态复查。④作为一名急诊医生，仍需要持续不断的学习，针对任何异常的临床症状及辅助检查结果，要综合深入分析，既“同症异病”又“同病异症”;对于少见病要及时快速查阅相关文献资料，查漏补缺，严防误诊漏诊。
