腹痛、便血、节段性肠损害

摘要

病历摘要rn患者女,60岁.因下腹部疼痛、便血1天入院.患者入院前1天晨起,无明显原因突感下腹部疼痛,呈持续性绞痛,左下腹为著.发病后2小时便血,大便呈血水样,每20～30分钟1次,有明显便意感,并轻度腹胀,恶心、呕吐1次,吐出胃内容物,不发热.在家自服吡哌酸,症状无缓解.当日去当地医院就诊,拟诊"急性肠炎,急性细菌性痢疾?”未经系统治疗而转来我院.患者有高血压史20余年.入院时查体:T36℃,P90次/min,BP23/18kPa.痛苦貌,皮肤粘膜无黄染,无出血点.心肺无异常.腹膨隆,肝脾不大,全腹未扪及肿块,下腹压痛,左下腹明显,无反跳痛,腹部移动性浊音(+),肠鸣音正常.血常规检查示WBC22×109/L,N0.88,L0.12,RBC4.76×1012/L,Hb rn158g/L,PC rn189×109/L.尿常规检查示蛋白(+).大便常规检查示鲜血便,镜检见RBC(++),脓细胞少许,OB试验(+).血糖8.41mmol/L.肾功正常.B超检查肝、胆、胰未见异常,腹腔内未探及异常包块,仰卧位下腹部腹腔内可见游离液性暗区,最大直径30mm.彩色多普勒检查示肠系膜上动脉、静脉及腹主动脉血管通畅,血流充盈好.腹部X线透视未见异常.心电图示前壁心肌供血不足.入院后,给予补液,应用环丙沙星、替硝唑等消炎药物及止血、止痛等对症治疗.3天后症状仍无好转,即行纤维结肠镜检查,进镜5～40cm处见直肠、乙状结肠粘膜呈暗紫色、水肿,糜烂明显,局部粘膜坏死后隆起,病变部位与正常粘膜界限清楚.rn讨论rn住院医师:本例临床特点为老年女性,有高血压病史,起病急,不发热,首发症状为下腹疼痛,继之便血水,便意明显.实验室检查示外周血WBC升高,Hb正常.腹部X线透视未见异常.B超检查见少量腹水.结肠镜检查见乙状结肠及直肠粘膜呈暗紫色、水肿、糜烂、坏死,界限明显.故应首先考虑感染性肠病,但也不能排除炎症性肠病、急性出血坏死性肠炎、结肠癌等.rn主治医师:根据患者的起病情况、发病年龄、症状体征和实验室检查结果应首先考虑老年人肠道血管病变,但应与下列疾病鉴别:①急性细菌性痢疾:其特点是夏秋季节发病,有细菌接触或不洁饮食史.起病急,发热、腹痛、脓血便、里急后重.中毒性菌痢还可有休克表现及全身明显毒血症状.外周血白细胞可增高,大便常规检查呈脓血便,镜检有大量脓白细胞、红细胞、巨噬细胞,病变局限于直肠、肛管,细菌学检查阳性,抗生素治疗有效.②急性出血坏死性肠炎:本病是由C型魏氏梭状芽孢杆菌感染引起的以小肠广泛性出血坏死为特征的急性炎症,患者可有不洁饮食、饮水史.其临床特点为发热、腹痛、腹胀、便血及恶心呕吐,以及全身毒血症状,血便中有大量坏死脱落肠粘膜,抗生素及激素治疗有效.③溃疡性结肠炎:多见于年轻人,临床特点为反复发作性腹痛、腹泻、脓血便,无明显腹部体征,常有肠道外的表现,如乏力、消瘦、贫血、关节炎、肝损害等;病变常累及直肠、乙状结肠,也可累及全结肠.肠镜检查可见病变区肠粘膜充血、水肿、糜烂、鹅口疮样溃疡,晚期结肠袋消失,假息肉形成.病程迁延,激素治疗有效.④克隆氏病(Crohn):又称节段性肠炎,病因尚不清,临床上可有发热、腹痛、便血、腹部肿块或肠梗阻;青年人发病率高;病损可发生于胃肠道任何部位,以回肠末端和回盲部多见.炎症可累及肠壁全层,可形成纵行溃疡,病变呈节段性分布.病理检查为非干酪性肉芽肿.激素治疗有效. 教授:本例应考虑老年性肠道血管疾病.本病临床上常见两大类型,即缺血性肠炎(又称结肠缺血)和老年人肠道血管畸形.根据该例的起病特点、临床表现和内镜检查所见,应诊断为结肠缺血.本病于1963年首次由Boley等报道,称为可逆性结肠血管阻塞,目前此症包括可逆性与不可逆性结肠缺血,是老年人常见的一种大肠疾病,也是常见下消化道出血的原因之一.结肠的血液供应来源于肠系膜上动脉和肠系膜下动脉.一般来说,末端回肠和近段升结肠由回结肠动脉供血,结肠肝曲和部分升结肠接受右结肠动脉供血,而中结肠动脉是近段横结肠的供血动脉,肠系膜下动脉的分支供应远段横结肠和近段直肠,髂内动脉供应远段直肠.肠系膜上、下动脉间有广泛侧支形成,结肠脾区和乙状结肠是两条血循环相交的部位(称为分水岭),因此,该部位缺血性损害的发生比其他部位常见.缺血发生后,结肠的组织学改变因缺血持续的时间和程度不同而不同.结肠组织的缺血性损伤有两个过程,即缺血时的低氧血症和随后血流恢复时的再灌注损伤.因而,临床症状也随病损的时间和程度而不同.轻者病变区肠粘膜水肿、粘膜和粘膜下出血,伴或不伴有粘膜坏死.随病情发展,出血吸收,表面粘膜脱落部位可形成溃疡,较重者可形成肉芽组织增生,假息肉等,严重者出现肠管狭窄,最严重者结肠缺血导致透壁性梗塞伴有坏疽及穿孔.本病多发生于60岁以上的老年人,多数伴有高血压动脉硬化.本病的临床特点为大多数患者表现为突发性左下腹部痉挛性疼痛,伴急迫的排便感.典型病例常在24小时内排出鲜红色或果酱样血便.失血量一般较少,无需输血.查体通常仅在受累结肠区域出现轻、中度压痛.本病的诊断和治疗主要依靠及时的临床疑诊和早期的结肠摄片及内镜检查.结肠缺血内镜征象没有特异性,可包括粘膜充血、水肿、散在的溃疡及粘膜下出血.在症状发作后48小时内,结肠镜检查所见的紫红色粘膜下出血灶常已消退或代之以溃疡.因此,应在症状出现后尽早行肠镜检查,并注意和感染性结肠炎、炎症性肠病、假膜性结肠炎、憩窒炎和结肠癌等进行鉴别.如X线检查发现广泛性结肠受累、肠袋消失或假息肉形成则倾向于特发性溃疡性结肠炎;而多发的跳跃性病变、线形溃疡或粘膜下瘘道则提示克隆氏病;感染性肠病应具备细菌学检查依据.在怀疑缺血性结肠病时,也可及早行血管造影和彩色多谱勒检查.本病一旦确诊,如无腹膜炎和肠穿孔,其治疗原则是观察患者生命体征,应用血管扩张剂和抗生素治疗.当出现腹肌紧张、反跳痛、体温升高或肠麻痹时,应考虑肠梗死,尽快行剖腹探查术或受累肠管切除术.rn大多数结肠缺血患者症状体征在治疗后24～48小时内消失,而X线表现和肠镜检查的异常表现可在2周内完全恢复正常.如果缺血发作很严重,治愈时间可长达6个月.但在此期间,患者可无明显的症状和体征.大约不到50%的患者发生不可逆性损伤,表现为肠坏疽和穿孔、暴发性结肠炎、狭窄或节段性溃疡,应手术切除病变肠管.另外,由于老年人结肠缺血病的发生率不断增加,早期的临床疑诊、必要的检查、密切观察和随访是治疗成功的关键.rn后记:本例按结肠缺血进行治疗,静滴丹参、罂粟碱,口服卡托普利、心痛定.治疗11天,患者腹痛缓解,大便次数明显减少,大便呈粘液脓性,带少量血丝,大便OB试验(+),腹水消失.半月后,腹痛消失,大便每日2～3次,呈粘液便.复查肠镜,见乙状结肠粘膜多发性浅溃疡,形态欠规则,溃疡周边粘膜充血、水肿及炎性增生,病理检查示粘膜慢性炎症.住院23天,症状、体征消失出院.