脓毒症/严重脓毒症患儿营养状况与预后分析

摘要

目的:了解儿童重症监护病房(PICU)脓毒症/严重脓毒症患儿营养不良现患率;调查能量及蛋白质供应充分性及干扰肠内营养(EN)支持的相关因素;分析营养状况与病情及预后之间的关系;了解脓毒症/严重脓毒症患儿主要微量元素(铜、铁、锌)水平变化;以期为优化营养治疗提供依据.方法:本研究为前瞻性、观察性单中心研究.以2012年11月到2013年4月期间入住北京儿童医院PICU的脓毒症/严重脓毒症患儿作为研究对象.采用Z值评分法评价患儿的营养清况;对其中符合危重症标准且于PICU内接受EN或肠外营养(PN)治疗≥≥3天的患儿,则记录每日营养处方、实际营养摄入情况及EN干扰因素,计算每日实际摄入能量和蛋白质充分性及达到理想营养支持所需时间;同时记录患儿原发病及器官功能衰竭数目,机械通气时间、病死率等预后指标.采用SPSS 19.0软件分析营养情况与预后之间的关系.采用火焰原子吸收光谱法检测患儿入院时末梢血铜、铁、锌水平.结果：共纳入患儿78例，中位月龄，3月(QR:6.9，39)，男52例(66.7%)，脓毒症/严重脓毒症分别为58!20例，PCIS评分80.719.2分，出院病死率及28天死亡率分别为6.4%和10.3%。营养不良现患率38.5%(3088例)，肥胖患儿9例(11.5%)。营养不良组患儿合并基础疾病比例较营养正常组高;出院病死率及28天死亡率尽管较高，但无统计学差异。调查了其中62例符合危重症诊断标准，且 EN或PN>_3天患儿的营养支持情况，EN,PN,混合营养分别为55.2及5例;60例EN或混合营养患儿中鼻胃管喂养52例(86.7%)，口饲8例(13.3%);起始EN时间2.59h(QR:1.53-3.67h）。62名患儿肠内能量l总能量充分性分别为0.84±0.38和0.92±0.30;肠内蛋白充分性/总蛋白充分性分别为0.94±0.46和0.99±0.40;实现充分肠内能量、总能量、肠内蛋白、总蛋白供给例数分别为25,27,29及30例，中位达标时间均为2天。患儿平均能量和蛋白质摄入充分性于PICU第2天起即可达到80%以上;近80%患儿在PICU住院期间能量和蛋白质摄入充分性达到70%以上。结论：PICU脓毒症/严重脓毒症患儿营养不良(不包括肥胖)现患率高于一般危重症患儿。营养不良组基础疾病发病率显著高于营养正常组，而病死率尽管高于正常组，但无统计学差异。绝大多数患儿实现了早期EN，尽管部分患儿多次因喂养不耐受导致EN中断，但未观察到出现误吸或者胃肠并发症。北京儿童医院PICU对危重脓毒症/严重脓毒症患儿的营养支持治疗意识较强，45%的患儿可在PICU住院期间实现充分能量/蛋白质供应，而将近80%的患儿PICU住院期间能量和蛋白质充分性可达到70%以上，高于国外相关报道。能量供应不足可能更易发生于大年龄大体重患儿，患儿病情可能更为严重，且增加患儿对有创呼吸支持的依赖性及住院费用。研究推测能量供应不足患儿可能存在更高的病死率，但未能得到统计学支持，下一步的研究将深入探讨。蛋白摄入不充分更易发生于大体重患儿，并可能导致器官功能障碍数目增加，而肠内蛋白摄入不充分患儿尚可能存在更高的严重脓毒症比例。本研究中纤支镜检查是导致EN中断的首要原因，EN无中断组肠内能量和蛋白质充分性均略高于中断组，但无统计学差异。患儿存在末梢血铁、锌水平的降低，铜水平正常，营养不良组和营养正常组无明显差异。