高位肛瘘的治疗对策

摘要

肛瘘尤其是高位肛瘘之所以难治，首先是因为它的变化性，内口不定，瘘管走形、分布与多少不定，瘘管与括约肌的关系也不定，其次才是肛直环的问题。因此，其治疗就不能单纯用括约肌的保留与否来划分。必须根据具体情况，在保证治疗效果的前提下尽量减少对肛门直肠局部组织的损伤，保护正常肛门功能。临床上根据大量病例的观察将高位肛瘘分成四类，提出敞开主灶和瘘管引流通畅的治疗原则，选择切开、旷置、结扎和引流四个基本方法，根据不同病情，单独或组合使用，效果满意。rn 主灶不单纯是内口，是内口及与之相连的一段瘘管，如果是低位瘘，主灶就是内口加上与之相连的肛管段瘘管。如果是高位瘘，主灶就是内口加上全部高位瘘管。敞开也不单纯是切开，低位瘘可以一次切开，高位瘘可以通过挂线或结扎慢敞开。引流通畅对于肛瘘愈合十分重要，无论是直接切开，还是慢敞开和旷置，都需要借助切口的设计，乳胶条和乳胶管来使其引流通畅。做到这两点，治愈肛瘘就没有问题了。低位瘘管切开是国内外治疗肛瘘的普遍做法，但切开时应注意两点：(1)瘘管畅通可以沿探针切，瘘管不畅通就不要硬探，防止探出假道，切口偏离瘘管。这时一定要沿瘘管壁的瘢痕条索切或沿瘘管内坏死组织切。(2)如果多外口或瘘管弯曲，就不能全部切开，部分瘘管采取旷置，保护肛门不变形。旷置的瘘管两端必须通畅，形成对口引流，还可以置入乳胶条或乳胶管协助引流。但齿线上的高位瘘管尽量不要旷置，因为旷置对保护肛门功能不起作用，还有可能造成瘘管久不愈合。rn 高位瘘管的敞开方法以往都是采取挂线，挂线与直接切开其优势勿容置疑，但认为仍存在两方面缺陷。痛苦大，瘢痕沟宽。胶线对肌肉和管壁组织的持续勒割，造成肛门局部的持续疼痛和下坠，术后的二次、三次紧线也会造成剧烈疼痛。用丝线结扎代替胶线可以大大减轻这种痛苦，患者一般只是在术后1—2天之内有疼痛感。此外丝线的切割面较胶线小，所以术后瘢痕沟的宽度也相对较小。rn 引流在肛瘘治疗中的作用往往被忽视，很多肛瘘久治不愈的根源就在于没有解决好引流问题。高位瘘管，即使挂了线，也必须置入乳胶管，每天冲洗，这样才能实现边切割边生长。肛内一定要用乳胶管，而肛缘外旷置的瘘管就可以用乳胶条或乳胶线，这样可以减轻乳胶管对局部组织的刺激，减轻疼痛。rn 本方法在传统挂线法的基础上，辨瘘施治，多方法联合运用，互相取长补短，有效降低了复发率，减轻了对肛门的损伤，为高位肛瘘的治疗提供了新的思路和途径。