医保改革

摘要： 医保支付方式改革箭在弦上,年度总额预付,DRG、DIP成焦点。基本医保持续扩大覆盖面,在一二十年间走向全民医保。医保改革红利释放,带动公立医院经历一轮全面高速成长。当下,经济社会发展进入新常态,人口老龄化日益逼近,医保制度长期可持续性提上议事日程。医保支付方式改革箭在弦上,希望借此引导医院回归价值医疗。为此,第十五届中国医院院长年会分论坛"【尖峰对话】医保变革与高质量发展",邀请医保专家、大型公立医院管理者,对医保支付方式改革进行解读。

摘要： 2021年医疗保障工作实现“十四五”良好开局。“有医保”“钱等苗”“灵魂砍价”“最暖的新年礼物”……,这些年度热词体现了人民群众对医保改革发展的关注和认可,也是千千万万“医保人”共同奋斗的成果。全国“两会”召开之际,本刊对2021年医疗保障事业发展取得的成绩予以全面盘点。

摘要： 围观北京医保改革中共北京市委、北京市人民政府日前印发《关于深化医疗保障制度改革的若干措施》(以下简称《措施》),围绕完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制、推进医药服务供给侧改革和京津冀医保协同发展、优化公共服务和经办管理等方面,提出27项具体举措,其中诸多举措备受业界关注。

摘要： 2月24日至25日,由国家医疗保障局主办、新华网组织策划的第一届智慧医保解决方案大赛决赛在京圆满举办。本次大赛以"科技赋能守护民生"为主题,旨在通过大赛探索发现实际问题,为医保改革储备工作思路,促进技术创新,推动与医保相关的技术和产业蓬勃发展,同时,推动医保宣传工作进一步提质增效,让社会各界全面立体了解、关注医保工作,激发社会各界关注参与医保创新实践的兴趣和热情。

摘要： 我国医疗保险制度的变革,在循序渐进的发展模式下取得了前所未有的创新成就,而在国家经济建设进入新的纪元后,医疗保险制度也进行了进一步的变革和发展,尤其是随着当前市场经济以及人民收益的大幅变化,基本医疗保险制度的进一步发展,已经成为关系国计民生的重点问题。其实基本医疗保险制度中的内容就是关于保险基金的来源、使用意图以及管理,该项保险制度关系到医院、患者以及担保方这三方面的利益,同时也是推动国家医保改革顺利实施的前提条件。而医疗保险制度的转型和变革,也为与医疗保险相关联的基金审计行业发展提供了新的机遇,使审计工作的内容和方法又出现了新的变化。本文主要分析了医疗保险基金审计的主要内容,并且就医疗保险基金审计的有效方法进行了探讨,希望能够为推动我国新的经济发展背景下医疗保险制度的持续性发展和创新奠定基础。

摘要： 国务院总理李克强2022年2月14日主持召开国务院常务会议,听取2021年全国两会建议提案办理情况汇报,会议指出,办理全国人大代表建议和政协委员提案是政府科学民主决策、更好履职为民的内在要求。2022年两会前夕,国家医疗保障局集中答复多项2021年十三届全国人大四次会议和全国政协十三届四次会议期间代表委员提交的提案建议,国家医保局表示将认真研究代表委员的提案建议,按照中央关于深化医疗保障制度改革有关部署,指导各地继续做好城乡居民医保各项工作,巩固基本医保覆盖面,确保城乡居民基本医疗保障权益。

摘要： 提高统筹层次有利于提高医疗保障的公平和效率,也是深化医疗保障制度改革的发展要求。本文通过搜集我国各地现行医保基金统筹现状及有关政策文件,梳理医保基金统筹模式及其变迁历程,发现县市级医保基金统筹主要存在着抵御风险能力低、部分地区医保基金出现财政赤字等问题,这不利于医保基金的持续发展。从政策、理论知识、现行经验等多个角度分析医保基金省级统筹的可行性,并提出对策建议,为优化医保基金的统筹模式提供理论支持。

摘要： 常态化疫情防控之下,2022年医疗改革会如何布局?5月,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》,再次明确今年医保领域的改革目标。《任务》提出,2022年的重点任务从四方面发力,一是加快构建有序的就医和诊疗新格局。发挥国家医学中心、国家区域医疗中心的引领辐射作用,发挥省级高水平医院的辐射带动作用,增强市县级医院服务能力,提升基层医疗卫生服务水平,持续推进分级诊疗和优化就医秩序。二是深入推广三明医改经验。加大三明医改经验推广力度,开展药品耗材集中带量采购工作,推进医疗服务价格改革,推进医保支付方式改革,深化公立医院人事薪酬制度改革,加强综合监管。三是着力增强公共卫生服务能力。提升疾病预防控制能力,加强医防协同,做好新冠肺炎疫情防控,深入实施健康中国行动。四是推进医药卫生高质量发展。推动公立医院综合改革和高质量发展,发挥政府投入激励作用,促进多层次医疗保障体系发展,强化药品供应保障能力。在改革重点上,在药品耗材、价格改革、支付方式、保障体系上多有突破。

摘要： 欺诈骗保行为严重影响了医保基金使用的效率与公平,而医保基金监管制度的不健全是加剧此现象的原因之一。前期我国部分城市关于建立医保基金信用监管体系的实践探索各有亮点,但仍不同程度地存在法律保障缺失、评价指标体系缺乏科学性与合理性、第三方参与不足以及缺少联合惩戒措施等问题。本文通过文献综述法,总结国内外建立医保基金信用监管体系的学术观点与实践探索,旨在分析实践经验,为我国探索建立医保基金信用监管体系提供政策建议。

摘要： 文章基于医保支付方式改革背景,简述了成本核算的实践现状,并以N医院为例,总结了医院成本管理存在的问题,如:基础数据与科室单元未统一;部分成本归集失真;核算不精细,分析不深入;信息化水平滞后,提出建设多部门联动机制;建设成本管理一体化系统;治理数据,参透规则,夯实基础;强化分析应用的建议,以供参考。

摘要： 通过分析广东省现有的医保支付方式,了解在全省范围内实行“全省统筹”统一医保支付方式的可行性,“全省统筹”或是医保改革的下一步,若实行全省统筹,仍应解决统一分值库、报销比例、高值材料最高限额、各级医院权重系数等问题.

摘要： 医院病案管理如何适应医保改革的需要,保证医疗服务的高质量和高效益并谋求发展,本文从具体事例阐明医保改革对医院病案管理的要求.

摘要： 医保改革是当前社会的热点、难点问题,已经引起上至中央下至百姓的全社会的广泛关注，尤其是"十七大"以后,医保改革势在必行。上海地区作为沿海发达地区,经济实力较强,现行的医保政策在全国范围内处于优势地位。同样,当地口腔医学的发展在国内也处于领先,但在医保政策的执行中,仍然暴露出两者间发展的不平衡。本文分析了上海地区医保政策存在的主要问题，并为进一步完善医保政策，使之与现代口腔医学的发展相同步提出建议。

摘要： 目的:分析广东省4市按病种分值付费的政策内容及实施情况,为完善医院医保管理提供参考.方法:以按病种分值付费的政策为基础,比较中山、汕头、东莞、广州等4个地区的政策内容和实施情况.结果:4市的按病种分值付费在操作流程上具有共同点;4市在医保基金总额控制与分配、病种分值表的建立、医院系数的设定、结算方法的制定等方面存在差异.结论:做好病种的选择、抓好病种诊疗的社会经济效益、优化病种的临床路径管理、加强病种的信息化管理是医院做好按病种分值付费的管理与发展策略.

摘要： 目的:分析广东省4市按病种分值付费的政策内容及实施情况,为完善医院医保管理提供参考.方法:以按病种分值付费的政策为基础,比较中山、汕头、东莞、广州等4个地区的政策内容和实施情况.结果:4市的按病种分值付费在操作流程上具有共同点;4市在医保基金总额控制与分配、病种分值表的建立、医院系数的设定、结算方法的制定等方面存在差异.结论:做好病种的选择、抓好病种诊疗的社会经济效益、优化病种的临床路径管理、加强病种的信息化管理是医院做好按病种分值付费的管理与发展策略.

摘要： 目的:分析广东省4市按病种分值付费的政策内容及实施情况,为完善医院医保管理提供参考.方法:以按病种分值付费的政策为基础,比较中山、汕头、东莞、广州等4个地区的政策内容和实施情况.结果:4市的按病种分值付费在操作流程上具有共同点;4市在医保基金总额控制与分配、病种分值表的建立、医院系数的设定、结算方法的制定等方面存在差异.结论:做好病种的选择、抓好病种诊疗的社会经济效益、优化病种的临床路径管理、加强病种的信息化管理是医院做好按病种分值付费的管理与发展策略.

摘要： 本发明提供一种医保数据适配引擎，通信模块用于与医保信息系统进行通信，医保信息系统通过通信模块发送及获取加密报文；数据转换模块用于加密报文与医保标准对象之间的相互转换；数据解析模块用于将医保标准对象进行解析得到不同医保平台类型和医保业务数据，及用于将不同医保平台类型和医保业务数据合成为医保标准对象；平台信息转换模块用于根据不同医保平台类型实现医保业务数据与相对应医保业务报文的相互转换；数据解析模块根据不同医保类型将医保业务报文发送至相对应的医保平台，并用于获取不同医保平台的医保业务报文发送至平台信息转换模块。本发明还提供一种医保数据适配方法。本发明还提供一种电子设备及存储介质。

摘要： 本发明涉及新一代信息技术领域，公开一种医保信息平台及其基于规划树配置医保政策的方法，以兼容地方医保政策差异性。方法包括：筛选能关联的动态参数供用户选择以建立与当前所维护计算规则之间的关联关系；加载用户所关联的至少一个动态参数在编辑过程中所能通过检索拿取的信息列表，供用户结合计算公式列表、计算符号列表和条件选项信息，以完成各动态参数符合地方医保政策的规划树配置，且在配置过程中，将用户对规划树的操作实时转化成对相应代码的操作；根据用户操作将配置好规划树的计算规则纳入对应的计算规则组，之后，执行相应的发布处理以根据规划树执行相应医保区划范围内所管辖医保用户的医保结算。

摘要： 本申请提供一种医保控费审核的方法，包括：获取目标医院的医嘱项目字典、所述目标医院的医疗结算单项目字典，以及所述医嘱项目字典中项目与所述医疗结算单项目字典中项目之间的映射关系；根据所述医嘱项目字典、所述医疗结算单项目字典、所述映射关系和公共医疗知识图谱，确定目标医疗知识图谱；根据所述目标医疗知识图谱，确定目标医疗结算单中的判断对象T和目标医嘱中对应的查找对象S是否一致，本申请提供的方案，能够提高医保控费审核的效率和准确性。

摘要： 本发明涉及新一代信息技术领域，公开一种医保信息平台及其基于规划树配置医保政策的方法，以兼容地方医保政策差异性。方法包括：筛选能关联的动态参数供用户选择以建立与当前所维护计算规则之间的关联关系；加载用户所关联的至少一个动态参数在编辑过程中所能通过检索拿取的信息列表，供用户结合计算公式列表、计算符号列表和条件选项信息，以完成各动态参数符合地方医保政策的规划树配置，且在配置过程中，将用户对规划树的操作实时转化成对相应代码的操作；根据用户操作将配置好规划树的计算规则纳入对应的计算规则组，之后，执行相应的发布处理以根据规划树执行相应医保区划范围内所管辖医保用户的医保结算。

摘要： 本发明公开了一种基于国家医保平台电子凭证的非接触式医保登记结算方法，包含如下步骤：患者通过第三方平台申领国家医保电子凭证；患者入院后，通过护士持有的PDA扫描并解析国家医保电子凭证，获得解析数据，并核对患者的身份信息；将解析数据传输到应用服务器；应用服务器调用国家医保局提供的读卡接口，将解析数据写入国家医保局的窗体程序的指定位置，获取读卡信息数据；应用服务器调用国家医保局提供的医保登记/结算的web接口，获取医保登记/结算的回执数据；应用服务器将回执数据写入HIS系统，实现医保登记/结算。本发明可实现患者从病区病房直接出院，无需任何等待，大幅提升国家医保系统下的患者医保结算体验。

摘要： 本发明提供一种医保数据适配引擎，通信模块用于与医保信息系统进行通信，医保信息系统通过通信模块发送及获取加密报文；数据转换模块用于加密报文与医保标准对象之间的相互转换；数据解析模块用于将医保标准对象进行解析得到不同医保平台类型和医保业务数据，及用于将不同医保平台类型和医保业务数据合成为医保标准对象；平台信息转换模块用于根据不同医保平台类型实现医保业务数据与相对应医保业务报文的相互转换；数据解析模块根据不同医保类型将医保业务报文发送至相对应的医保平台，并用于获取不同医保平台的医保业务报文发送至平台信息转换模块。本发明还提供一种医保数据适配方法。本发明还提供一种电子设备及存储介质。

摘要： 本发明公开了一种适用于医保平台进行医保功能交互的方法，将医保动态库放入指定目录，安装应用后配置NTKQYB.ini文件，即可由应用调用医保接口动态库，并由医保接口动态库通过医保接口WEB应用与社保中心数据库进行交易，交互结果将逐步反馈给应用。通过上述方式，本发明能够直接与医保平台进行数据交互，能够让开发人员大幅度缩短项目周期。

摘要： 本申请实施例公开了一种基于医保报销模型调整医保策略的方法及相关产品，该方法应用于电子设备，该方法包括：获取预设的与医保基金支出相关的多个影响因子；从医保数据库中提取与所述多个影响因子相关的医保数据；按照预设规则调整所述医保数据，得到输入数据集，将所述输入数据集中的输入数据输入到预先训练好的医保报销模型，输出对医保基金支出的预测结果，根据所述预测结果确定所述多个影响因子中的目标影响因子；根据所述目标影响因子调整医保报销策略。本申请可实现针对性的调整医保报销策略。

摘要： 本发明提供了一种医保违规行为的检测方法及检测装置、医保控费系统，涉及医保控费技术领域，能够提高医保违规行为检测的准确性、及时性、有效性。其中该检测方法包括：获取医保数据及其所对应的医疗数据，从多个角度对医疗数据进行描述；采用机器学习算法对医疗数据和医保数据进行特征提取，获得特征向量；采用深度学习算法对特征向量和医保数据进行训练，生成多维特征模型；查找待检测医保数据所对应的医疗数据，将待检测医保数据及其所对应的医疗数据输入多维特征模型，检测待检测医保数据所包含的医保行为所属的类型，所述类型包括正常、疑似和违规。上述检测方法应用于医保控费过程中，以检验医保报销行为的合规性。

摘要： 本发明公开了一种基于OCR的医保报销系统及医保报销方法，该系统应用于医院的医疗报销系统，包括用于通过OCR识别技术采集医生身份信息和居民身份信息的身份采集单元，用于核对所述医生身份信息和居民身份信息的身份核对单元，用于结算居民的报销费用并自动从居民医保账户中扣除报销费用的结算单元，用于查询所述结算单元的结算明细和负责结算明细的回退的明细查询单元，且所述身份采集单元与身份核对单元相连，身份核对单元与结算单元相连，结算单元与明细查询单元相连。本发明的基于OCR的医保报销系统及医保报销方法使得医生可以提交居民信息进行在线报销，避免了居民报销需要亲自到当地医保部门的麻烦，也减少了申请需要的流程和材料。