医保控费

摘要： 近几年,药品零售行业的整体毛利率持续下滑——中国药店价值榜样本企业2018年、2019年、2020年的平均毛利率分别为30.23%、28.80%、28.97%,呈现出波动下行的走势。这一趋向与处方药占比的持续提升、集采品种进店速度加快、医保控费日益严苛、刚性成本上涨等因素均有着密不可分的关系。不少业内人士研判,零售药店的毛利率未来仍会继续走低。基于此种状况,费用控制的好坏,便成为考量企业运营能力、管理水平高低的一项重要指标。

摘要： 本文从政策进展、实施情况以及未来趋势对2021年高值医用耗材带量采购工作进行回顾与展望。政策方面,2021年国家开展人工关节集中带量采购工作,有关部门发文从制度改革、信息平台、标准规范、监管检查四方面推进采购工作开展。从实施情况来看,带量采购涵盖全国31个省(自治区、直辖市),采购品种集中在血管介入、眼科、骨科等领域,高值医用耗材落地降幅明显。未来带量采购范围将继续扩大,联盟集采方式将成为新常态。医疗器械集采“价格发现”的功能,也将推进DRG支付改革,提升医保控费的效果。

摘要： 随着我国综合国力的不断提升、人口老龄化的进一步加速、疾病谱的快速转变,国民对身体健康与心理健康越来越重视,在疾病的预防和治疗方面投入也越来越大,医药行业需求加速成长,对医药的需求也是不断在扩大。在这样的背景下,国家大力加强医药行业的管理,在医药流通环节,出台两票制、医保控费等医改政策。之前我国的药品流通行业不规范,行业之间的恶劣竞争造成药品市场混乱,这次的改革优化了行业制度,强化了药品流通行业的监管.

摘要： 美国政府推行的责任制医疗组织通过充分发挥医保利益分配机制的杠杆作用,将单个医生和医疗机构整合成紧密的利益共同体,对国内推进紧密型医联体建设具有借鉴意义。作者通过阐述责任制医疗组织的组成及特点,详细分析了其医保运行机制,总结了医保运行成效和挑战。在此基础上,为国内运用医保改革推进紧密型医联体建设进行了思考:实施医联体总额预付制,构建利益共同体;运用科学的医保控费机制,调动医疗服务供方积极性;发挥医保方对医疗质量的监管作用,保障服务效果;提供多元化的医保利益分配方案,因地制宜。

摘要： 当前,随着我国经济的快速发展,我国医保政策也更加关注民生、医疗社会保障更加趋向让老百姓受益。但无论如何面对我们这样一个14亿人口的大国,面对日益加重的我国人口的老龄化,节省医保费用、促进合理用药对医学药学人员而言应是责无旁贷。各种新技术、新药品的使用加大了医疗费用的成本,所以如何从医保控费方面来谈合理用药和治疗用药管理成为了诸多医疗机构的医学、药学人员正在思考的问题。本文将通过对医保控费的简介及其对社会的影响来简要的分析,从医保控费方面谈如何对合理用药和治疗用药管理,进而了解其对社会、对患者所带来的重要意义,旨在为医疗机构药师参与合理用药和治疗用药管理提供一定的借鉴。

摘要： 目的:探讨研究医院在医保控费管理以及精细化管理中应用病种分值付费模式后产生的效果。方法:对医院在实施病种分值付费模式管控前后的患者住院相关数据进行对比分析。实施前(2020年6月-2021年4月),实施后(2021年5月-12月),研究对比实施前后住院患者的精细化管理(住院时间、住院费用、药品材料耗费等)以及医保基金等相关信息的运用效果。结果:实施前的住院费用以及住院天数高于实施后,医保基金结余低于实施后,比较统计值P0.05)。实施前后的病患重复住院率比较降低0.1%,数据比较差异不明显,P>0.05。结论:在医院为患者实施病种分值付费模式后,可有效提高医保控费管理和精细化管理的运行效率,对医、保、患具有积极的促进作用。

摘要： 新冠肺炎疫情、带量采购、医保控费以及互联网巨头蚕食传统医药零售行业等因素,导致医药零售行业[ ]店客流下滑,获客成本急剧攀升,如何借助互联网、新零售等新思维、新工具,构建稳固的连锁药店护城河,是连锁药店当下急需解决的问题。2021年7月,我们一行人专程来到深圳海王星辰总部,就梅王星辰这些年在业内声名卓著却又似乎秘而不宜的新零售和直播体系建设情况,向CBO张英男当面请教。

摘要： 目的促进医院重点监控药品合理用药、减少不合理支出、提高医保基金使用率。方法调取安徽省芜湖市某区3家二级综合医院、3家基层医院2019年至2020年重点监控药品采购及使用相关数据,分析药品用量与金额的变化趋势;总结2019年至2020年重点监控药品病历点评结果,评价重点监控药品的使用合理性。结果与2019年比较,2020年6家医院重点监控药品的平均使用品种数由(8.33±3.85)种降至(7.33±3.44)种,总费用由414.08万元降至228.89万元,采购金额占比从7.70%降至5.66%,占药品销售金额比例由6.97%降至5.10%,医保基金支出金额由30929.00万元降至25554.92万元,差异均有统计学意义(P<0.05)。2019年至2020年共点评重点监控药品8个,相关病历1770份,病历不合理率由25.14%降至8.48%(P<0.05);不合理类型主要为无适应证用药,主要体现为质子泵抑制剂及人血白蛋白等的使用指征不足。结论医保控费政策促进了重点监控药品的有效监管,该区多家二级及以下医院重点监控药品使用逐渐趋于合理,但仍需加强该类药品的专项点评,持续改进,以促进系统化、路径化、可评价的合理用药模式的形成。

摘要： 由一开始不被看好到逐步慢慢推开,再到在全国各地开花落地结果,广东广州、广西、安徽芜湖、内蒙古等部分地区甚至先行先试扩容扩围,不仅涉及一开始的"国谈"品种,而且将慢性病用药纳入到"双通道"药店的服务范围——"双通道"政策这样异乎寻常地进化,是人们未曾想象到的.不过,"双通道"进化的效果是明摆着的:入选药店受益,百姓群众得到实惠,医保控费得到落实,政府部门有了政绩——多赢共赢的局面是各方所乐见的,也是"双通道"继续前进的动力.

摘要： 医保强约束的到来,对医院管理提出了更高的要求。国家医保局拿出一系列新的改革文件,不断细化规划中提出的一系列改革任务,医保高质量建设正在逐步展开。在医保控费的大环境下,医院就必须思考如何将有限的医保基金“花在刀刃上”。医院正在从按项目付费时代走向打包付费时代,医保强约束的到来,对医院管理提出了更高的要求。医院管理者应在精细化运营中下足功夫,以适应医保改革加速,从而推进高质量发展。

摘要： 目的：在药品零差率实行在即、药剂科由利润中心转变为成本科室的背景下,从医保控费角度看药师所能发挥的作用.rn 方法：区医保中心对该院门诊特殊病种实行统筹费用总额控制,乙类门诊特殊病种人均统筹基金定额的结算办法进行结算,统筹费用已超额并由该院负担.本文探讨药师从规范门诊处方管理、强化用药适宜性审核角度保障用药安全合理,体现药师技术价值并减少医保统筹费用损失.rn 结果：加强处方开具天数、用药与临床诊断的相符性管理以规范处方,强化用药适宜性审核,发挥药师在医保门诊特殊病种控费中的作用,是药师价值体现的重要一面.同时对门诊特殊病种重点病种高血压、糖尿病的处方审核要点予以归纳.rn 结论：医保门诊特殊病种控费,药师大有可为.

摘要： 社会基金是广大参保者的“活命钱”,是社会保障体系正常运行的前提条件.随着中国社会医疗保险的发展以及信息化的不断普及,医保病人收入在医院总收入的比重越来越大,同时医保局为了合理使用有限的医保资金,从以前单一的支付结算方式,演变为按病种、按总额控制、按人次付费等多样化结合的第三方支付结算方式,这使得医院在医保业务管理上更加复杂.本文设计并实现了基于.net平台,使用了BI、规则引擎、视图构造引擎、即时消息服务等技术的医保费用调控系统平台,这一平台为医院而设计,按照医保支付规则,结合科学合理使用医保基金的核心思想,其有效控制不合理医疗的同时科学合理使用医保基金,实现医院、医保患者、医保局三方共赢.

摘要： 社会基金是广大参保者的“活命钱”,是社会保障体系正常运行的前提条件.随着中国社会医疗保险的发展以及信息化的不断普及,医保病人收入在医院总收入的比重越来越大,同时医保局为了合理使用有限的医保资金,从以前单一的支付结算方式,演变为按病种、按总额控制、按人次付费等多样化结合的第三方支付结算方式,这使得医院在医保业务管理上更加复杂.本文设计并实现了基于.net平台,使用了BI、规则引擎、视图构造引擎、即时消息服务等技术的医保费用调控系统平台,这一平台为医院而设计,按照医保支付规则,结合科学合理使用医保基金的核心思想,其有效控制不合理医疗的同时科学合理使用医保基金,实现医院、医保患者、医保局三方共赢.

摘要： 社会基金是广大参保者的“活命钱”,是社会保障体系正常运行的前提条件.随着中国社会医疗保险的发展以及信息化的不断普及,医保病人收入在医院总收入的比重越来越大,同时医保局为了合理使用有限的医保资金,从以前单一的支付结算方式,演变为按病种、按总额控制、按人次付费等多样化结合的第三方支付结算方式,这使得医院在医保业务管理上更加复杂.本文设计并实现了基于.net平台,使用了BI、规则引擎、视图构造引擎、即时消息服务等技术的医保费用调控系统平台,这一平台为医院而设计,按照医保支付规则,结合科学合理使用医保基金的核心思想,其有效控制不合理医疗的同时科学合理使用医保基金,实现医院、医保患者、医保局三方共赢.

摘要： 社会基金是广大参保者的“活命钱”,是社会保障体系正常运行的前提条件.随着中国社会医疗保险的发展以及信息化的不断普及,医保病人收入在医院总收入的比重越来越大,同时医保局为了合理使用有限的医保资金,从以前单一的支付结算方式,演变为按病种、按总额控制、按人次付费等多样化结合的第三方支付结算方式,这使得医院在医保业务管理上更加复杂.本文设计并实现了基于.net平台,使用了BI、规则引擎、视图构造引擎、即时消息服务等技术的医保费用调控系统平台,这一平台为医院而设计,按照医保支付规则,结合科学合理使用医保基金的核心思想,其有效控制不合理医疗的同时科学合理使用医保基金,实现医院、医保患者、医保局三方共赢.

摘要： 本发明提供一种医保单病种控费系统及方法，其中系统包括用于获取住院患者费用明细清单的数据获取模块，还包括以下模块：用于对单病种基本信息进行单病种定义和判定规则管理的单病种管理模块；用于根据所述费用明细清单结合所述单病种定义和所述判定规则，判定患者是否属于单病种的单病种判定模块；用于按照单病种费用总额、药品和耗材的管控目录进行费用管控的单病种控制模块。本发明根据系统建立的单病种判定规则以及规则执行引擎，通过系统自动判断，为医疗机构单病种患者筛查提供了系统自动的处理过程，减轻了医保工作人员的自己统计检查的负担，同时杜绝了人工判断的疏漏。

摘要： 本申请提供一种医保控费审核的方法，包括：获取目标医院的医嘱项目字典、所述目标医院的医疗结算单项目字典，以及所述医嘱项目字典中项目与所述医疗结算单项目字典中项目之间的映射关系；根据所述医嘱项目字典、所述医疗结算单项目字典、所述映射关系和公共医疗知识图谱，确定目标医疗知识图谱；根据所述目标医疗知识图谱，确定目标医疗结算单中的判断对象T和目标医嘱中对应的查找对象S是否一致，本申请提供的方案，能够提高医保控费审核的效率和准确性。

摘要： 本发明提供了一种医保违规行为的检测方法及检测装置、医保控费系统，涉及医保控费技术领域，能够提高医保违规行为检测的准确性、及时性、有效性。其中该检测方法包括：获取医保数据及其所对应的医疗数据，从多个角度对医疗数据进行描述；采用机器学习算法对医疗数据和医保数据进行特征提取，获得特征向量；采用深度学习算法对特征向量和医保数据进行训练，生成多维特征模型；查找待检测医保数据所对应的医疗数据，将待检测医保数据及其所对应的医疗数据输入多维特征模型，检测待检测医保数据所包含的医保行为所属的类型，所述类型包括正常、疑似和违规。上述检测方法应用于医保控费过程中，以检验医保报销行为的合规性。

摘要： 本发明公开了一种基于医技数据与医技知识库的智能医保控费系统，包括以下子系统：数据ETL子系统、数据存储子系统、医技数据库子系统、医技规则知识库子系统、智能审核引擎子系统、实时数据审核与提醒子系统、诊后审核结果查询子系统、人工审核与反馈子系统、诊后扣款结果公示子系统、审计子系统、数据可视化子系统。本发明的核心是医技数据库子系统、医技规则知识库子系统、智能审核引擎子系统，智能审核引擎子系统通过调取真实医技数据与医技规则知识库，可对HIS系统的处方明细、医保结算数据、DRGs与DIP分组明细进行合理性审核，判定医保基金支出的合理性和必要性，为医保基金监管提供新的方法与思路。

摘要： 本发明涉及一种基于异常检测算法的医保控费方法和系统，该方法包括步骤：对病历数据文本进行处理，得到实体的向量映射；根据所述实体的向量映射，对病例数据中所有的主诊断进行内涵一致性聚合，将所有病历数据根据主诊断分为N组(N＞1)；对所述分组病例进行实体向量筛选，在每组病例数据上运行LOF算法，得到异常医疗行为集合。本发明利用大数据的思想，通过异常检测技术，来发现在医疗过程中的异常医疗行为，进而可以对该不合理行为进行医保控费。

摘要： 本发明提供一种一种基于历史影像数据比对的医保控费系统，包括：数据采集模块、影像云存储中心模块、智能监测知识库模块、监控规则库模块、数据挖掘模块、人工智能影像处理模块、监控信息呈现模块，将区域内所有医疗机构拍摄的检查影像数据集中存储于影像云大数据中心，使患者的影像信息都可以被查询，再通过全区域制定的患者唯一识别号，将同一个患者在区域范围历次拍摄的影像信息数据关联起来，利用人工智能比对，识别出关联在同一患者名下但生物学不属于同一患者的数据，从而推导出冒名就医、欺诈骗保等违规行为，利用大数据技术进行深度挖掘，识别出过度检查、重复检查、开单套保等违规行为，为医保事后监管提供强有力的技术和数据支持。

摘要： 本发明涉及医保的技术领域，特别是涉及一种医保控费的方法及系统，其对居民在医院产生的医疗费用进行审核，对存疑的医疗费用支出进行核查并将结果提交至医保部门，保护患者利益；收集患者的医疗费用信息并保存，并且医疗费用信息包括患者信息、所患疾病和医疗费用清单；接收医疗费用信息，并且将医疗费用信息进行上传；接收医疗费用信息，并且根据所患疾病将医疗费用信息进行分类，并且对每一种所患疾病的医疗费用进行排序，并且调取每一种所患疾病下的医疗费用较多并排名在设置的百分率之前的医疗费用信息并发送；接收花费较多的医疗费用信息，并且将花费较多的医疗费用信息发送；接收花费较多的医疗费用信息。

摘要： 本发明涉及医疗信息化技术领域，尤其是指一种医生诊疗医保控费智能推荐方案的方法及其系统，其方法包括以下步骤：步骤A，接收输入数据，所述输入数据包括原始诊断数据；步骤B，对输入的原始诊断数据进行原型化处理；步骤C，以步骤B得到的原型化处理结果检索，判断是否得到结果，如果得到结果，则直接输出编码结果；若否，进入步骤D；步骤D，对原型化处理过的原始诊断数据进行分词处理、联想转化处理和搜索匹配树处理，然后从匹配树的处理结果中筛选出最优结果；步骤E，根据最优结果匹配ICD关联社保，列出智能推荐的ICD方案。本发明解决了医生原始诊断对应到标准诊断只能通过人工完成，从而解决与标准诊断对照困难的问题。

摘要： 本实用新型属于显示设备技术领域，尤其为一种医保控费流程电子显示装置，包括底座、导杆、横梁、电动伸缩杆、遮雨棚、显示屏和底柜；底座上方安装有底柜，底柜两端顶部安装有导杆，导杆顶端安装有横梁，横梁上开设有滑槽，遮雨棚通过滑块滑动设置在横梁的滑槽上，遮雨棚顶部安装设置有太阳能光伏板；横梁内底部上安装有电动伸缩杆，电动伸缩杆的伸缩端固接有显示屏。本实用新型显示屏的两侧通过滑套套设在导杆上，电动伸缩杆带动显示屏上下高度调节，显示屏下部分可以收纳进入底柜内，提高了安全性，横梁顶部通过滑槽安装有遮雨棚，提高了防护性，并且在遮雨棚顶部安装有太阳能光伏板，充分的采用太阳能给电动伸缩杆和LED照明灯供能；节能环保。

摘要： 本实用新型公开了一种医保控费流程电子显示装置，包括底座、支架、挡块和显示器，所述底座的顶端均固定有支架，且支架的顶端固定连接有载物板，所述载物板表面的一侧均固定有挡块，所述载物板的顶端固定有显示器，且显示器的顶端固定有防雨结构，所述显示器的一侧固定有支撑结构，且支撑结构的一侧固定有太阳能供电结构。本实用新型将滑块抬起与滑槽的空隙对齐，随后推动滑块使其在滑槽的内部移动，同时滑块带动挡雨板运动至合适位置处，当外界环境下雨时挡雨板会对显示器起到遮雨的作用，避免了雨水对显示器淋湿损坏的现象，由此实现了此装置防雨功能，提高了此装置的防护性。