医保工作

摘要： 为深入推进医保基金监管体系改革,巩固打击欺诈骗保的高压态势,推动医保工作持续向好发展,成都市蒲江县医保局采取多项举措,构建起丛金监管新格局。蒲江县医保局坚持党建引领基金监管工作,针对不断变化的基金监管形势,多次召开党组专题会议和党组扩大会议,集中研讨、部署基金监管工作,激发基金监管新活力。

摘要： 2022年是全面实施“十四五”规划、开启全面建设社会主义现代化国家新征程的关键之年。全国医疗保障工作会议提出,要围绕共同富裕的战略目标,牢牢把握推动医疗保障高质量发展这个主题,待遇政策要稳、重在规范统一,管理服务要精、重在提质增效,改革创新要实、重在积极稳妥。那么,应如何扎实推动各项工作落地见效?本刊根据会议部署对此进行了梳理。

摘要： 2月24日至25日,由国家医疗保障局主办、新华网组织策划的第一届智慧医保解决方案大赛决赛在京圆满举办。本次大赛以"科技赋能守护民生"为主题,旨在通过大赛探索发现实际问题,为医保改革储备工作思路,促进技术创新,推动与医保相关的技术和产业蓬勃发展,同时,推动医保宣传工作进一步提质增效,让社会各界全面立体了解、关注医保工作,激发社会各界关注参与医保创新实践的兴趣和热情。

摘要： 海南省社会保障研究会于1993年经海南省民政厅批准成立,业务范围包括学术研讨、课题调研、政策宣传、业务培训及承接政府购买服务事项等。自成立以来,研究会秉持聚贤、纳言、献策、助力政府、服务社会的宗旨,紧扣社保医保工作重心,不断延伸服务工作的深度和广度。

摘要： 成都市温江区医保局以“三个导向”为抓手,做好做实医保工作。坚持以目标为导向,健全服务机制。深入企业走访,形成《建立服务企业长效机制的工作方案》。树立以“企业为中心”的服务理念,围绕优化服务、纾困解难、促进发展等多个方面建立6项机制,规范化、常态化、制度化服务企业,精准发力,推进医药健康产业建圈强链。

摘要： 一、前言在医疗保险制度中,医保基金是重要的保障基础,可以为医保工作提供财力支持,是我国医保卫生事业的强大后盾。医保基金的稳定运营与所有参保人员的利益有密切的关系。在医保基金应用的过程中,需要采用科学有效的监管方法,保障参保人员的合法权益,提供更好的医疗保障服务,使医保制度可以充分发挥作用。当前,医保制度在不断地完善和优化,参保人数大幅度提升,不仅城镇职工医保制度模式改进,城乡居民的医保制度也在不断完善,为我国医疗卫生事业的建设贡献了巨大的力量。

摘要： 医疗保险是关乎国计民生的大事,随着医保政策及有关功能的大力落实,为加强对医保支付的全面管理、保证参保用户的权益,医保局等监管机构通常以定期或不定期抽查的方式进行监管。然而伴随着参保人数的急剧上升,使用医保卡买药看病的现象越来越多,海量的用户支付信息意味着更多的工作量和更难的监管任务,传统的监管方式已经逐渐降低管理效率。在此情景下,文章分析了精准监管的概念,论述了医保监管智能管理系统的构建,探讨了大数据精准监管医保对策的实施,以实现医保监管的现代化、信息化。

摘要： 淄博市医疗保障制度经近20多年的不断发展,建立了以基本医疗保险为主体、大病保险为补充、医疗救助兜底的医疗保障体系,人民群众医疗保障需求基本得到保障。但医疗保障能力还存在不足和短板。如何保证群众不因病致贫,脱贫群众不因病返贫,实现品质民生服务是淄博市医疗保障工作面临的重要任务。

摘要： 医保基金是老百姓的"救命钱",打击欺诈骗保,维护基金安全是医院医保工作的重点内容.在国家深化医疗保障制度改革的背景下,加强医保基金智能监管对于提高医院医保工作水平,促进医保工作智能化、规范化发展具有重要意义.基于此,本文从深化医疗保障制度改革的背景出发,从门诊大病审核、诊疗行为规范管理、住院病种付费管理、医保审批管理、医保控费管理、医保决策管理等方面探究构建智能化医保监管系统建设策略,以供参考.

摘要： 五家渠市人大常委会根据2021年监督计划,10月初对全市医保经办机构、医疗集团总院、团场分院、社区卫生服务中心、民营诊所、零售药店等10余家单位的医保政策落实、医保基金监管、医保法律法规宣传等情况进行了深入调研。

摘要： 随着国家医保改革政策的出台，一个覆盖全市城镇人口的全民医保体系基本形成，面对参保人员的迅速扩增和医保事业的快速发展，作为直接服务参保病人的定点医疗机构(医院)，已经更清晰的意识剑医保工作将是医院工作一个重要而又不可分割的部分。同时在已经实施的医保临床路径中进一步规范医疗程序增加了医患间的透明度，提升用药标准，削弱医疗中相对的医生信息优势，降低诱导需求的可能。因而在实施医疗保险过程中，医保工作不仅要深入参与同时还要在管理工作中发挥作用，现将医保审核人员如何做好医保工作进行探讨，以更加促进医保工作程序开展。

摘要： @@医疗保险制关系到千家万户，与人民群众的切身利益息息相关。医保的覆盖面越来越广，参保人数越来越多，医院门诊和住院病人几乎没有“自由人”，不是职工医保、居民医保，就是新型农村合作医疗保险，因而受到政府的高度重视和广大参保人员对医院医疗行为的高度关注。同时医保管理部门对定点医院也提出了诸多要求，医院如何搞好医保工作且兼顾医患双方利益，这又将成为医院管理工作中的新课题。

摘要： 本文阐述了甘肃省人民医院在医保工作中，通过加强制度建设，确保统筹基金的安全使用;开展多层面的医疗服务，扩大参保覆盖面;协调处理好各方面关系等问题，探讨如何做好医保工作以及加强医保工作的几点建议。

摘要： @@基本医疗保险制度改革的最终目的就是实现人人享有基本医疗保障，也就是让老百姓看得起病、吃得起药、住得起院。2000年银川市实施了基本医疗保险制度改革，十年来，随着参保患者逐年增多和工作量大幅度增加，我院牢固树立以参保患者为中心的服务理念，以服务于广大的参保患者为宗旨，创新工作思路，大胆进行改革，使医保管理工作逐步纳入科学化、程序化、规范化。

摘要： 医保工作是一项政策性、操作性很强的工作，也是各方面高度关注的工作，同时也是一项全新的工作。医院是医、保、患三方利益的汇集点，也是矛盾的聚焦点。如何处理好三方利益关系，是当前需要认真对待和亟待解决的问题。医院必须充分吃透相关政策规定，制定符合医、保患三方利益的管理办法和措施，才能获取医、保、患三方共赢的和谐医保局面。

摘要： 目的：为中国开展药物治疗管理(Medication Therapy Management,简称MTM)项目,提高药学服务质量提供参考. 方法：通过对美国药物治疗管理项目进行文献综述研究,并结合中国药学服务现状,对中国医保组织参与药物治疗管理项目,提高药学服务质量提出建议. 结果：美国MTM项目由美国医疗保险计划的D类承保者提供,该项目实现了对患者的健康管理,使得药品回归治病本源,肯定了药师的价值,推动药师多点执业,并且从根源上控制了医疗费用. 建议：中国应考虑从国家立法层面推动医保机构开展类似MTM项目的药学服务项目;医疗保险承保者应听取专家意见,根据自身险种和客户需求变化提供适合的MTM服务项目;药师应熟悉医疗保险承保者要求和受保患者需求,提供高质量药学服务,并为医疗保险承保方药学服务项目的改善提供建议.

摘要： 目的：为中国开展药物治疗管理(Medication Therapy Management,简称MTM)项目,提高药学服务质量提供参考. 方法：通过对美国药物治疗管理项目进行文献综述研究,并结合中国药学服务现状,对中国医保组织参与药物治疗管理项目,提高药学服务质量提出建议. 结果：美国MTM项目由美国医疗保险计划的D类承保者提供,该项目实现了对患者的健康管理,使得药品回归治病本源,肯定了药师的价值,推动药师多点执业,并且从根源上控制了医疗费用. 建议：中国应考虑从国家立法层面推动医保机构开展类似MTM项目的药学服务项目;医疗保险承保者应听取专家意见,根据自身险种和客户需求变化提供适合的MTM服务项目;药师应熟悉医疗保险承保者要求和受保患者需求,提供高质量药学服务,并为医疗保险承保方药学服务项目的改善提供建议.

摘要： 目的：为中国开展药物治疗管理(Medication Therapy Management,简称MTM)项目,提高药学服务质量提供参考. 方法：通过对美国药物治疗管理项目进行文献综述研究,并结合中国药学服务现状,对中国医保组织参与药物治疗管理项目,提高药学服务质量提出建议. 结果：美国MTM项目由美国医疗保险计划的D类承保者提供,该项目实现了对患者的健康管理,使得药品回归治病本源,肯定了药师的价值,推动药师多点执业,并且从根源上控制了医疗费用. 建议：中国应考虑从国家立法层面推动医保机构开展类似MTM项目的药学服务项目;医疗保险承保者应听取专家意见,根据自身险种和客户需求变化提供适合的MTM服务项目;药师应熟悉医疗保险承保者要求和受保患者需求,提供高质量药学服务,并为医疗保险承保方药学服务项目的改善提供建议.

摘要： 目的：为中国开展药物治疗管理(Medication Therapy Management,简称MTM)项目,提高药学服务质量提供参考. 方法：通过对美国药物治疗管理项目进行文献综述研究,并结合中国药学服务现状,对中国医保组织参与药物治疗管理项目,提高药学服务质量提出建议. 结果：美国MTM项目由美国医疗保险计划的D类承保者提供,该项目实现了对患者的健康管理,使得药品回归治病本源,肯定了药师的价值,推动药师多点执业,并且从根源上控制了医疗费用. 建议：中国应考虑从国家立法层面推动医保机构开展类似MTM项目的药学服务项目;医疗保险承保者应听取专家意见,根据自身险种和客户需求变化提供适合的MTM服务项目;药师应熟悉医疗保险承保者要求和受保患者需求,提供高质量药学服务,并为医疗保险承保方药学服务项目的改善提供建议.

摘要： 在医改不断深化的环境下,医院管理将面临较大的挑战.运用管理工具进行分析、制定顺应医改的发展策略,更有利于医院的整体发展与提高竞争力.本文运用SWOT分析法对医院内部医疗保险管理体系构建的优劣势以及面临的机遇与威胁进行分析,结合医保政策、规定,以制定有效的医保管理制度为基本前提,提出科学、合理的建议,以促进医院医疗保险管理工作优质、高效地进行,使其在新的医疗卫生改革环境下健康、稳定实现可持续发展的.

摘要： 本发明提供一种医保数据适配引擎，通信模块用于与医保信息系统进行通信，医保信息系统通过通信模块发送及获取加密报文；数据转换模块用于加密报文与医保标准对象之间的相互转换；数据解析模块用于将医保标准对象进行解析得到不同医保平台类型和医保业务数据，及用于将不同医保平台类型和医保业务数据合成为医保标准对象；平台信息转换模块用于根据不同医保平台类型实现医保业务数据与相对应医保业务报文的相互转换；数据解析模块根据不同医保类型将医保业务报文发送至相对应的医保平台，并用于获取不同医保平台的医保业务报文发送至平台信息转换模块。本发明还提供一种医保数据适配方法。本发明还提供一种电子设备及存储介质。

摘要： 本发明涉及新一代信息技术领域，公开一种医保信息平台及其基于规划树配置医保政策的方法，以兼容地方医保政策差异性。方法包括：筛选能关联的动态参数供用户选择以建立与当前所维护计算规则之间的关联关系；加载用户所关联的至少一个动态参数在编辑过程中所能通过检索拿取的信息列表，供用户结合计算公式列表、计算符号列表和条件选项信息，以完成各动态参数符合地方医保政策的规划树配置，且在配置过程中，将用户对规划树的操作实时转化成对相应代码的操作；根据用户操作将配置好规划树的计算规则纳入对应的计算规则组，之后，执行相应的发布处理以根据规划树执行相应医保区划范围内所管辖医保用户的医保结算。

摘要： 本发明涉及医保基金管理技术领域，公开了一种基于区块链的医保基金监管辅助仪及其工作方法，其中的医保基金监管辅助仪包括有依次通信连接的医疗信息采集装置、数据上链协处理装置、数据分析处理装置和飞检协管装置，可利用所述医疗信息采集装置及数据上链协处理装置对诊疗过程数据完成采集、上链存证、取证及验证，并结合区块链存证数据，利用人工智能和大数据技术，识别出疑似骗保行为，辅助监管人员对医保基金使用情况进行飞行检查，进而可有助于促使医疗行为向着更规范的方向发展，促进医疗质量和医疗资源利用效率的提升，保障医保资金的安全，适用于在医疗机构与医保机构之间进行医保基金使用监管。

摘要： 本申请提供一种医保控费审核的方法，包括：获取目标医院的医嘱项目字典、所述目标医院的医疗结算单项目字典，以及所述医嘱项目字典中项目与所述医疗结算单项目字典中项目之间的映射关系；根据所述医嘱项目字典、所述医疗结算单项目字典、所述映射关系和公共医疗知识图谱，确定目标医疗知识图谱；根据所述目标医疗知识图谱，确定目标医疗结算单中的判断对象T和目标医嘱中对应的查找对象S是否一致，本申请提供的方案，能够提高医保控费审核的效率和准确性。

摘要： 本发明涉及新一代信息技术领域，公开一种医保信息平台及其基于规划树配置医保政策的方法，以兼容地方医保政策差异性。方法包括：筛选能关联的动态参数供用户选择以建立与当前所维护计算规则之间的关联关系；加载用户所关联的至少一个动态参数在编辑过程中所能通过检索拿取的信息列表，供用户结合计算公式列表、计算符号列表和条件选项信息，以完成各动态参数符合地方医保政策的规划树配置，且在配置过程中，将用户对规划树的操作实时转化成对相应代码的操作；根据用户操作将配置好规划树的计算规则纳入对应的计算规则组，之后，执行相应的发布处理以根据规划树执行相应医保区划范围内所管辖医保用户的医保结算。

摘要： 本发明公开了一种基于国家医保平台电子凭证的非接触式医保登记结算方法，包含如下步骤：患者通过第三方平台申领国家医保电子凭证；患者入院后，通过护士持有的PDA扫描并解析国家医保电子凭证，获得解析数据，并核对患者的身份信息；将解析数据传输到应用服务器；应用服务器调用国家医保局提供的读卡接口，将解析数据写入国家医保局的窗体程序的指定位置，获取读卡信息数据；应用服务器调用国家医保局提供的医保登记/结算的web接口，获取医保登记/结算的回执数据；应用服务器将回执数据写入HIS系统，实现医保登记/结算。本发明可实现患者从病区病房直接出院，无需任何等待，大幅提升国家医保系统下的患者医保结算体验。

摘要： 本发明提供一种医保数据适配引擎，通信模块用于与医保信息系统进行通信，医保信息系统通过通信模块发送及获取加密报文；数据转换模块用于加密报文与医保标准对象之间的相互转换；数据解析模块用于将医保标准对象进行解析得到不同医保平台类型和医保业务数据，及用于将不同医保平台类型和医保业务数据合成为医保标准对象；平台信息转换模块用于根据不同医保平台类型实现医保业务数据与相对应医保业务报文的相互转换；数据解析模块根据不同医保类型将医保业务报文发送至相对应的医保平台，并用于获取不同医保平台的医保业务报文发送至平台信息转换模块。本发明还提供一种医保数据适配方法。本发明还提供一种电子设备及存储介质。

摘要： 本发明公开了一种适用于医保平台进行医保功能交互的方法，将医保动态库放入指定目录，安装应用后配置NTKQYB.ini文件，即可由应用调用医保接口动态库，并由医保接口动态库通过医保接口WEB应用与社保中心数据库进行交易，交互结果将逐步反馈给应用。通过上述方式，本发明能够直接与医保平台进行数据交互，能够让开发人员大幅度缩短项目周期。

摘要： 本申请实施例公开了一种基于医保报销模型调整医保策略的方法及相关产品，该方法应用于电子设备，该方法包括：获取预设的与医保基金支出相关的多个影响因子；从医保数据库中提取与所述多个影响因子相关的医保数据；按照预设规则调整所述医保数据，得到输入数据集，将所述输入数据集中的输入数据输入到预先训练好的医保报销模型，输出对医保基金支出的预测结果，根据所述预测结果确定所述多个影响因子中的目标影响因子；根据所述目标影响因子调整医保报销策略。本申请可实现针对性的调整医保报销策略。

摘要： 本发明提供了一种医保违规行为的检测方法及检测装置、医保控费系统，涉及医保控费技术领域，能够提高医保违规行为检测的准确性、及时性、有效性。其中该检测方法包括：获取医保数据及其所对应的医疗数据，从多个角度对医疗数据进行描述；采用机器学习算法对医疗数据和医保数据进行特征提取，获得特征向量；采用深度学习算法对特征向量和医保数据进行训练，生成多维特征模型；查找待检测医保数据所对应的医疗数据，将待检测医保数据及其所对应的医疗数据输入多维特征模型，检测待检测医保数据所包含的医保行为所属的类型，所述类型包括正常、疑似和违规。上述检测方法应用于医保控费过程中，以检验医保报销行为的合规性。