医保制度

摘要： 国家医保局成立后,我国公立医院改革随之进入到一个全新阶段.本文回顾了新医保体系对公立医院改革的全面影响,在分析当前阻碍医保继续发力支持公立医院改革主要因素的基础上,提出了下一步改革需要关注和解决的问题.

摘要： 临终关怀是一门涉及多学科的新兴边缘学科,其服务的发展目标就是提高临终患者的生命质量并且减轻现代家庭养老的负担。但我国临终关怀服务发展时间晚,人们传统观念的禁锢、死亡教育的缺失、临终关怀服务专业化不足、未规范相关医保报销项目等问题使临终关怀服务发展遇到了瓶颈。因此我国相关部门有必要深入思考宣传死亡教育、提高临终关怀服务专业化水平、规范并完善相关医保制度。

摘要： 深入贯彻新时代党的卫生与健康工作方针,加快医学教育高质量发展,深化卫生健康服务供给侧结构性改革,努力推进卫生健康治理体系和治理能力现代化,对建设健康中国具有重要意义。2021年12月16日,由南京医科大学健康江苏研究院和江苏省医学会医学教育分会主办,南京医科大学医政学院、南京医科大学医学教育研究所和南京医科大学全球健康研究中心承办的第六届健康江苏建设与发展高峰论坛暨江苏省医学会医学教育分会第二次学术年会在南京医科大学召开。会议紧扣医学教育与卫生健康高质量发展的主题,多位专家学者围绕数字化转型赋能医学发展、高等医学教育发展、医保制度高质量发展等内容发表主题演讲。

摘要： 医保支付方式改革箭在弦上,年度总额预付,DRG、DIP成焦点。基本医保持续扩大覆盖面,在一二十年间走向全民医保。医保改革红利释放,带动公立医院经历一轮全面高速成长。当下,经济社会发展进入新常态,人口老龄化日益逼近,医保制度长期可持续性提上议事日程。医保支付方式改革箭在弦上,希望借此引导医院回归价值医疗。为此,第十五届中国医院院长年会分论坛"【尖峰对话】医保变革与高质量发展",邀请医保专家、大型公立医院管理者,对医保支付方式改革进行解读。

摘要： 随着经济水平的不断提升,医疗技术的快速发展,医用高值耗材的使用管理工作也受到了高度重视,尤其是在医保制度下,医保报销比率也成为了医疗发展过程中的重点内容。因此,为了确保能够更好地开展高值耗材使用管理工作,当前需要对实际管理中存在的不足进行分析和研究,并且结合医保制度,制定出针对性的科学管理措施。以此保证能够通过更加有效的管理工作,实现对高值耗材的高质量使用,为促进医疗事业实现积极发展提供一定支持。

摘要： “十四五”规划中明确提出应把人民健康放在优先发展的战略地位,本文从现实和政策层面对将预防医疗纳入医保制度进行必要性分析并提出可行性建议。如今基本医疗保险存在健康保健管理与服务功能体现不明显、预防医疗制度归属不明晰等问题,采取优化医院运营管理方法、医保支付方式改革,扩大基层卫生服务范围,增强预防医疗知识可信度等方法可促进预防医疗融入医保制度。

摘要： 目的:分析基本医疗保险制度下江苏省某市5种发病率较高的癌症住院费用的基本情况并探讨其影响因素,为建立合理的医保补偿制度及降低医疗费用提供参考。方法:运用秩和检验对不同医疗保险制度下5种癌症住院费用和补偿比例进行比较,应用多元线性回归分析5种癌症患者住院费用和补偿比例的影响因素。结果:秩和检验结果表明性别、年龄、是否低收入人群、职业、医保类型、病种、住院次数、是否有大病补偿和就诊医疗机构等级对癌症患者的住院费用和补偿比例的差异均具有统计学意义(P<0.05)。回归结果中,75岁以上人群、低收入人群、务农、职工医保、住院次数、有大病补偿、就诊医疗机构等级以及病种中的肝癌、乳腺癌和胃癌对住院总费用具有统计显著性(P<0.05)。结论:不同医疗保险制度下5种癌症患者住院费用和补偿比例具有差异性,存在卫生服务利用不公平以及就诊机构选择趋上性的现象,应设置合理的医保补偿结构,完善大病保险政策,降低癌症患者住院经济负担。

摘要： 全民有效参保是医保待遇保障机制运行有效和公平保证的前提和基础。目前,我国已基本建立了覆盖全民的基本医疗保障网,但现实的国情决定了现阶段的医保制度与政策仍按人群分设。《“十四五”全民医疗保障规划》明确提出,“十四五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%以上。这既是实现全民医保的目标任务,更是医保制度持续发展的前提和基础。

摘要： 会议强调要准确把握共同富裕内涵,逐步缩小医保地域间发展不平衡,扎实推动共同富裕。要坚持以人民为中心的发展思想,尽力而为、量力而行,旗帜鲜明反对泛福利化,切实加强基础性、普惠性、兜底性医保制度建设。要坚定不移推动制度规范统一,既有效整合全国需求形成强大战略购买力,又让医保发展成果更公平地惠及全民。要始终坚持改革和管理双轮驱动,确保改革力度不减、管理提质增效,最大程度发挥有限资金保障效能。

摘要： 一、前言在医疗保险制度中,医保基金是重要的保障基础,可以为医保工作提供财力支持,是我国医保卫生事业的强大后盾。医保基金的稳定运营与所有参保人员的利益有密切的关系。在医保基金应用的过程中,需要采用科学有效的监管方法,保障参保人员的合法权益,提供更好的医疗保障服务,使医保制度可以充分发挥作用。当前,医保制度在不断地完善和优化,参保人数大幅度提升,不仅城镇职工医保制度模式改进,城乡居民的医保制度也在不断完善,为我国医疗卫生事业的建设贡献了巨大的力量。

摘要： 目的：通过对我院15万医保住院病人统计分析，印证青岛实施医保制度所取得的成效及对医院的影响。rn 方法：资料取自我院10年住院病人网络数据，从中筛选出医保病人资料进行研讨。rn 结果：医保住院病人逐年增多，医保统筹金报销费用提高，个人自负费用降低，病死率逐年下降。rn 结论：实施医保制度体现了政府给老百姓带来的实惠，使医疗服务质量不断提高，促进了医院的发展。

摘要： 本文阐述了社区卫生服务的意义，探索了社区卫生服务中的问题。对基于“健康守门人”医改目标新医保制度初步设计进行了研究。提出增加纳入基本医保支付范围的社区卫生服务项目，完善双向转诊制度，完善社区医疗政策，改革管理、考核体系，并就DRGs实施的可行性进行分析。

摘要： 江泽民同志指出，社会保障是一个很重要的经济和社会问题。建立社会保障体系，实行社会统筹和个人帐户相结合的养老、医疗保险制度，完善失业保险和社会救济制度，提供最基本的社会保障，关系到坚持党的全心全意为人民服务的宗旨，关系到维护人民群众的切身利益，关系到保证改革开放和经济建设稳定发展的大局。进一步完善单病种质量管理对贯彻执行医保制度，提高医疗质量，提高技术、提高管理水平，是牵一发动全身的功效，在质量管理中有牵牛鼻子的作用。为此本院十分重视单病种的质量管理，根据国家中医药管理局的指示精神，根据医政司和科技司直接指导下制定的“中医（中西医结合）病证诊断疗效标准”，本院1998年下半年起加重了住院“单病种均次费用”及“住院天”的控制，对抑制医疗费用的过度增长、提高医院的社会效益、达到单病种质量要求具有积极意义。

摘要： 文章从医保制度的外部入手,将其治理能力放在“三医联动”的整体框架之下作为研究出发点.通过与德国医保治理能力的比较,力图证明改变医保在医改中的地位与作用,增强其主导治理能力,有利于医药卫生体制改革的发展,缓解“看病贵、看病难”的顽疾.并梳理当前中国医保制度在医疗、医药、公卫等领域的治理能力现状及缺失,分析了当前医改理念、行政管理体系、医疗环境、医保自身能力等对医保主导治理能力实现的阻碍.最后,为进一步提高医保在医改中的主导治理能力,提出规范私营医疗服务市场发展,完善医疗服务市场自由竞争环境;将全科医生收入纳入医保支付范畴,实现医保对基层医疗资源配置的能力;将部分公共卫生纳入医保支付范畴,实现疾病防治的双管齐下;推进临床路径和疾病分组,推广DRGs支付方式的应用范围等政策建议.

摘要： 目的:对比两家不同体制的三级医院2009-2012年用药资料,分析企业医院现行医保制度的利弊.rn 方法:以统计药品销售金额、增长率、排序、药品结构、药品价格层次等药物利用研究方法,比较两院的药物利用异同,分析影响药品利用的因素.rn 结果:两院规模、级别具有可比性,但企业医院(A医院)与市属公立医院(B医院)在管理体制、上级拨款、服务对象、药品报销政策等方面有较大差异;两院医疗收入及药品收入逐年上升,A医院增长速度明显低于B医院,且药占比高于B医院;两院销售药品大类基本相同,前五类药品销售金额均占药品总金额的的80％以上;两院抗菌药占总销售金额呈逐年下降,A医院抗菌药金额占比明显低于B医院;A医院基药、甲类医保药金额比例均低于B医院,但进口药金额比例高于B医院.rn 结论:A医院现行医保政策能体现“保基本、广覆盖”模式,但药品收入比例过高,应调整“内保政策”、加强药品流通的监管、优化药品结构,借鉴市属医院成功的药物利用政策、制度和实践经验,利用国家医疗、医保政策,高质量地为企业职工和家属、广大市民服务,合理利用医院资源,促进医院的发展.

摘要： 本文主要论述了医疗保险在实施的过程中要充分运用对话与沟通机制。沟通与对话是协调医保患三方利益关系的必然要求，在对话沟通中要掌握平等相处、换位思考、诚实守信、以人为本的原则。通过有效的沟通，让人民群众充分表达心声，促进医疗保险政策和体系的完善，维系社会稳定和谐发展，以提高医疗保险新制度的有效性和医疗服务质量。经过观点的碰撞、争辩，符合多数人利益的政策和规定会对其自身产生约束力，同时经过其自身参与形成的体制又会在更大程度上得到其自身的认可与遵守。从而达到维系整个社会稳定与和谐发展的目的。为了提高对话与沟通协调能力和效果，重在练好“内”功，“外”塑形象，才能应对人与人之间，人与组织之间，组织与组织之间较为复杂的关系，才能从中找到支撑和平衡点。

摘要： 医疗质量管理是医院管理的核心，是医院生存和发展的根本。随着社会的发展、医疗市场的逐步放开、医疗环境的激烈竞争、医保制度和医药体制改革进一步深化，人们对医疗质量有了更高的要求，如何适应新形势，是医院管理部门面临的现实问题。

摘要： 医疗保险是关系国计民生的一项新生事物，它还有很多东西需要医院配合医保部门不断地努力去完善，才能解决医院的资金亏空问题，最终解决最广大人民的“看病难、看病贵”的问题。本文介绍了医院针对医保病人存在的困惑，并提出了解决方法。

摘要： 农民是我们的衣食父母,占中国人口绝大多数的农民创造了中国的历史和推动了中国经济的飞速发展。他们的生存生活状况从一个侧面反映了中国人口的生活质量和健康水平问题。没有农民的小康,就没有中国的小康;没有农村社会的和谐发展,就没有中国经济的快速发展和社会事业的全面进步。因此,关注农民,关注与农民生活和健康息息相关的社会问题,就成为了时下中国经济社会发展中的一项重要内容。本文从农民工生存健康的角度出发,通过认真细致的调查研究和与相关部门的正面交流,认为建立和完善适合农民工的医疗保障制度,是提高农民工生活质量和健康水平的有效措施。希望有关部门能够引起重视,采取切实有效的措施,为广大农民工兄弟撑起一方健康的蓝天。

摘要： 本文在回顾异地养老在中国提出的背景与诉求的基础上,对异地养老的基本问题进行了研究.得出如下结论:异地养老在中国具有市场性、小众性、或然性、风险性四大特性,并遭遇收入限制、老年特性、民族特点、医保难题、资源匹配困难五大问题困扰.低龄、健康、有经济支付能力、喜好旅游的老年人是异地养老的潜在群体,而冬无严寒、夏无酷暑的阳光地带更可能成为异地养老的理想之地,养老机构与租房等是异地养老的主要选择.最后对相关问题进行了探讨.

摘要： 本发明提供一种医保数据适配引擎，通信模块用于与医保信息系统进行通信，医保信息系统通过通信模块发送及获取加密报文；数据转换模块用于加密报文与医保标准对象之间的相互转换；数据解析模块用于将医保标准对象进行解析得到不同医保平台类型和医保业务数据，及用于将不同医保平台类型和医保业务数据合成为医保标准对象；平台信息转换模块用于根据不同医保平台类型实现医保业务数据与相对应医保业务报文的相互转换；数据解析模块根据不同医保类型将医保业务报文发送至相对应的医保平台，并用于获取不同医保平台的医保业务报文发送至平台信息转换模块。本发明还提供一种医保数据适配方法。本发明还提供一种电子设备及存储介质。

摘要： 本发明涉及新一代信息技术领域，公开一种医保信息平台及其基于规划树配置医保政策的方法，以兼容地方医保政策差异性。方法包括：筛选能关联的动态参数供用户选择以建立与当前所维护计算规则之间的关联关系；加载用户所关联的至少一个动态参数在编辑过程中所能通过检索拿取的信息列表，供用户结合计算公式列表、计算符号列表和条件选项信息，以完成各动态参数符合地方医保政策的规划树配置，且在配置过程中，将用户对规划树的操作实时转化成对相应代码的操作；根据用户操作将配置好规划树的计算规则纳入对应的计算规则组，之后，执行相应的发布处理以根据规划树执行相应医保区划范围内所管辖医保用户的医保结算。

摘要： 本申请提供一种医保控费审核的方法，包括：获取目标医院的医嘱项目字典、所述目标医院的医疗结算单项目字典，以及所述医嘱项目字典中项目与所述医疗结算单项目字典中项目之间的映射关系；根据所述医嘱项目字典、所述医疗结算单项目字典、所述映射关系和公共医疗知识图谱，确定目标医疗知识图谱；根据所述目标医疗知识图谱，确定目标医疗结算单中的判断对象T和目标医嘱中对应的查找对象S是否一致，本申请提供的方案，能够提高医保控费审核的效率和准确性。

摘要： 本发明涉及新一代信息技术领域，公开一种医保信息平台及其基于规划树配置医保政策的方法，以兼容地方医保政策差异性。方法包括：筛选能关联的动态参数供用户选择以建立与当前所维护计算规则之间的关联关系；加载用户所关联的至少一个动态参数在编辑过程中所能通过检索拿取的信息列表，供用户结合计算公式列表、计算符号列表和条件选项信息，以完成各动态参数符合地方医保政策的规划树配置，且在配置过程中，将用户对规划树的操作实时转化成对相应代码的操作；根据用户操作将配置好规划树的计算规则纳入对应的计算规则组，之后，执行相应的发布处理以根据规划树执行相应医保区划范围内所管辖医保用户的医保结算。

摘要： 本发明公开了一种基于国家医保平台电子凭证的非接触式医保登记结算方法，包含如下步骤：患者通过第三方平台申领国家医保电子凭证；患者入院后，通过护士持有的PDA扫描并解析国家医保电子凭证，获得解析数据，并核对患者的身份信息；将解析数据传输到应用服务器；应用服务器调用国家医保局提供的读卡接口，将解析数据写入国家医保局的窗体程序的指定位置，获取读卡信息数据；应用服务器调用国家医保局提供的医保登记/结算的web接口，获取医保登记/结算的回执数据；应用服务器将回执数据写入HIS系统，实现医保登记/结算。本发明可实现患者从病区病房直接出院，无需任何等待，大幅提升国家医保系统下的患者医保结算体验。

摘要： 本发明提供一种医保数据适配引擎，通信模块用于与医保信息系统进行通信，医保信息系统通过通信模块发送及获取加密报文；数据转换模块用于加密报文与医保标准对象之间的相互转换；数据解析模块用于将医保标准对象进行解析得到不同医保平台类型和医保业务数据，及用于将不同医保平台类型和医保业务数据合成为医保标准对象；平台信息转换模块用于根据不同医保平台类型实现医保业务数据与相对应医保业务报文的相互转换；数据解析模块根据不同医保类型将医保业务报文发送至相对应的医保平台，并用于获取不同医保平台的医保业务报文发送至平台信息转换模块。本发明还提供一种医保数据适配方法。本发明还提供一种电子设备及存储介质。

摘要： 本发明公开了一种适用于医保平台进行医保功能交互的方法，将医保动态库放入指定目录，安装应用后配置NTKQYB.ini文件，即可由应用调用医保接口动态库，并由医保接口动态库通过医保接口WEB应用与社保中心数据库进行交易，交互结果将逐步反馈给应用。通过上述方式，本发明能够直接与医保平台进行数据交互，能够让开发人员大幅度缩短项目周期。

摘要： 本申请实施例公开了一种基于医保报销模型调整医保策略的方法及相关产品，该方法应用于电子设备，该方法包括：获取预设的与医保基金支出相关的多个影响因子；从医保数据库中提取与所述多个影响因子相关的医保数据；按照预设规则调整所述医保数据，得到输入数据集，将所述输入数据集中的输入数据输入到预先训练好的医保报销模型，输出对医保基金支出的预测结果，根据所述预测结果确定所述多个影响因子中的目标影响因子；根据所述目标影响因子调整医保报销策略。本申请可实现针对性的调整医保报销策略。

摘要： 本发明提供了一种医保违规行为的检测方法及检测装置、医保控费系统，涉及医保控费技术领域，能够提高医保违规行为检测的准确性、及时性、有效性。其中该检测方法包括：获取医保数据及其所对应的医疗数据，从多个角度对医疗数据进行描述；采用机器学习算法对医疗数据和医保数据进行特征提取，获得特征向量；采用深度学习算法对特征向量和医保数据进行训练，生成多维特征模型；查找待检测医保数据所对应的医疗数据，将待检测医保数据及其所对应的医疗数据输入多维特征模型，检测待检测医保数据所包含的医保行为所属的类型，所述类型包括正常、疑似和违规。上述检测方法应用于医保控费过程中，以检验医保报销行为的合规性。

摘要： 本发明公开了一种基于OCR的医保报销系统及医保报销方法，该系统应用于医院的医疗报销系统，包括用于通过OCR识别技术采集医生身份信息和居民身份信息的身份采集单元，用于核对所述医生身份信息和居民身份信息的身份核对单元，用于结算居民的报销费用并自动从居民医保账户中扣除报销费用的结算单元，用于查询所述结算单元的结算明细和负责结算明细的回退的明细查询单元，且所述身份采集单元与身份核对单元相连，身份核对单元与结算单元相连，结算单元与明细查询单元相连。本发明的基于OCR的医保报销系统及医保报销方法使得医生可以提交居民信息进行在线报销，避免了居民报销需要亲自到当地医保部门的麻烦，也减少了申请需要的流程和材料。