职工医疗保险

摘要： 近年来,我国高度重视医疗保障工作,陕西省科研事业单位职工基本医疗保险制度已经建立但有待完善。通过调查西安机电信息技术研究所职工基本医疗保险制度的落实情况,发现解决职工基本医疗保险存在的诸多问题已成为当今的重要探究方向。要真正解决科研事业单位职工的医疗保障问题,深入了解和基本调查很有必要。文章以西安机电信息技术研究所为例,基于医改办在报销过程做出分析,用大量的数据说明医疗保险给职工带来的利益,并提出进一步优化的策略。

摘要： 在现阶段的发展中,伴随着我国经济以及科学技术的不断进步,计算机在各行各业得到了快速的发展,而各个企业在进行职工医疗保险报销工作的过程中,开始大量使用计算机,这一发展趋势能够在极大程度上提升职工医疗保险报销工作的效率以及质量。本文在此基础上对现阶段职工医疗保险报销工作中存在的问题进行了探讨,说明了使用计算机进行报销工作的意义,希望能够更好的提升职工医疗保险报销的工作水平和效率。

摘要： 目的探讨城市居民医疗保险按病种分值付费的影响因素。方法所有入组病例均通过数字随机法选择2021年1月—2022年1月期间在该院住院的200例职工医疗保险参保患者,针对入组者性别、年龄(60岁为标准)、是否存在药物过敏史、入院途径(门诊/急诊)、住院天数(院平均住院天数为标准)、是否纳入临床路径、是否接受手术治疗、诊断疾病数量(3个为标准)以及是否需要抢救等情况进行单因素与多因素Logistic回归分析。结果年龄>60岁,住院天数在院平均住院天数以外,未纳入临床路径,未接受手术治疗以及住院期间需要抢救治疗等均为影响按病种分值付费结算的相关及独立危险因素。结论对于年龄>60岁,住院天数在院平均住院天数以外,未纳入临床路径,未接受手术治疗且住院期间需要抢救治疗者,其出现按病种分值付费结算超标的可能性较大。

摘要： 为解决我国目前生育率低、人口红利逐渐消失、人口老龄化严重等社会问题,2016年1月1日我国开放"全面二孩"政策.随着该政策的实施,生育保险基金出现了支出压力过大、基金结余日益减少等问题.在此背景下,我国"十三五"规划提出了"将生育保险和基本医疗保险合并实施",2017年3月29日国务院明确了相关试点方案,选出12个城市进行试点,并于6月底前启动试点实施方案,试点期限为一年左右.2019年3月,国家发布政策文件,要求各地在2019年底前出台生育保险与职工医疗保险合并的具体方案并实施.在阅读大量文献和资料的基础上,通过对我国两险合并运行状况研究发现,目前我国两险合并存在基金统筹制度有待完善、缴费责任分担机制有待优化、信息系统有待优化等问题,并针对这些问题提出了提高生育保险与职工基本医疗保险基金的统筹层次、明确政府责任、提高信息化水平等对策,同时为进一步完善我国两险合并制度提供合理政策建议.

摘要： 2017年,我国开始试点生育保险和职工医疗保险合并实施.本文利用合成控制法,以两险合并实施的6个试点城市(主要是合肥市)为实验组,以33个非试点城市为控制组,构建2008-2018年的城市面板数据,分析两险合并实施对扩大生育保险覆盖面的净效应.结果 显示,2017年,两险合并实施对合肥市生育保险覆盖面的净提升作用为10.30％,2018年为8.45％,试点效应明显.然而,2019年全国全面推开两险合并实施的效应明显较低.分析发现,灵活就业人员被明确纳入两险合并实施覆盖范围是合肥市两险合并实施试点成效显著的制度性原因.本文建议,可要求所有参加了职工医疗保险的人员(不论是否已经失业或是否灵活就业)均同步参加生育保险,推动职工养老保险在职职工参加生育保险,并逐步拓展到全体城镇就业人员.同时,应为生育保险所有参保人员提供生育津贴待遇,促进城镇(尤其是灵活)就业人员参加职工医疗保险,提升参保人的实际福利水平.

摘要： 目的:分析我国职工医疗保险公平性,为我国职工医疗保险制度改革提供科学参考.方法:采用AJL模型,从三个维度分析两年度匹配职工医保福利在筹资前后、住院支付前后、医保基金补偿前后收入再分配公平程度.结果:在3个环节中,2017年K值均比2015年的绝对值小,其中筹资环节减小幅度最大为24.43％,2017年比2015年水平方向H值占比均有提高,且均以H值占比为主,补偿环节影响最高为71.69％,2015年和2017年K值和再分配效应RE均为负值,2015年和2017年低收入组和高收入组的基尼系数明显高于其他3个分组.结论:职工医疗保险福利再分配结构得到进一步优化,存在逆向再分配现象,低收入群组和高收入群组对职工医保福利再分配影响显著.

摘要： 由于历史特殊性和现实局限性,煤炭企业职工医保曾遭遇了一系列问题,为妥善解决相关难题,落实参保职工医疗待遇,顺应新时期国家和社会的发展规律,同时积极响应山西省政府及相关单位的统一规划,国有煤炭企业需要将职工医疗保险纳入社会统筹管理.本文以山西省某国有煤炭企业为例,该企业将医疗保险纳入市级统筹管理时,通过自行管理离休干部和建国前参加革命工作的老工人、建立并落实企业职工补充医疗保险基金实施办法等创新管理模式,在纳统后,该企业职工医保运行平稳规范,产生了一定的社会、经济和民生效益.在市级统筹管理下,企业职工基本医疗保险、补充医疗保险以及生育保险标准均与市级标准统一起来,参保职工享受到了市级统筹管理下的参保、就医快捷服务,享受到了更优良便捷的医疗资源,同时各项医疗保险待遇亦得到了很好的落实.

摘要： 随着医疗保险政策的发展,我国事业单位职工医疗保险内容也随之改变,其中以个人账户的使用为最主要的改变,以往个人账户只会负担参保人员的医疗费用,但是现如今职工医疗保险个人账户不仅能够负担个人医疗费用,还能够负担家庭人员的医疗费用,从而减轻职工的医疗负担,为其带来医疗保障.基于职工医疗保险个人账户的使用为基础,本文介绍了目前我国社会医疗保险的基本概况与主要原则,从当地社会医疗保险的利弊进行分析,重点对职工医疗保险个人账户的使用进行阐述,以保障职工人个人账户的使用可行性.

摘要： 职工医疗保险门诊统筹制度作为职工门诊疾病风险保障机制,发挥门诊共济保障作用,文章通过无锡市现行医疗保险门诊统筹制度运行现状为例,分析其存在的问题,及如何规避这些问题,保障职工医疗保险门诊统筹制度稳步健康发展。

摘要： 按照国家、原铁道部有关职工医疗保险制度改革的有关规定,全路于1999年开始实施医疗保险制度改革,各局结合自身实际采取了不同的管理模式.济南局按照原铁道部的要求、结合社会职能移交及地方政府的要求,于2003年8月开始实施职工基本医疗保险制度改革,现就铁路行业医疗保险管理模式做如下探讨.经过多年的实践证明，在济南局职工基本医疗保险属地参保模式在铁路改革发展中发挥了积极的促进作用。主要表现在：正确处理生产力布局调整与职工医保参保地的关系——一段多制；建立多层次医疗保障体系，最大限度地保障职工医疗保险待遇；稳定了职工队伍；减少了路局成本支出；为铁路体制改革提供了可靠的保障。

摘要： 黑龙江省宝清县地处黑龙江省东北部的三江平原腹地,是典型的农业大县.县辖10个乡镇,148个行政村；境内有3个国营农场和8个国营林场,总人口约43万余人.县内3家医疗单位(县中医院、县人民医院、县妇幼保健院)为保障大多数城乡居民能够看得起病、看得上病,做了大量的工作。本文从如下几方面进行了探讨： 一、建立县乡村三级卫生保健体系 二、逐步完善新型农村合作医疗 三、建立基层的社区卫生服务体系,完善城镇职工医疗保险

摘要： 医疗保险费用支付问题，是医疗保险制度的重点和难点，因此，镇江市在医改试点实践过程中，一直将医疗保险费用支付问题作为一个关键，不断地探索、实践，形成了镇江市医疗保险费用支付方式的脉络。本文对镇江医疗保险费用支付方式的探索进行分析，并提出有关的对策。

摘要： 我国医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗组成，三项制度相互分离，筹资水平、待遇水平、管理部门等均不相同。三险分立的医疗保险体系存在显失社会公平、管理效率和基金使用效率低下等问题。目前我国经济快速发展、制度体系不断完善，推进基本医疗保险城乡一体化的条件已趋成熟，但同时仍面临诸多困难。学者对医疗保险城乡一体化的实现路径取得了渐进式改革、分阶段推进的基本共识，不少地区也积极进行有益的探索，形成了经验借鉴,但如何在具体措施上兼顾公平和效率是以后研究中应重点关注的问题。

摘要： 我国医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗组成，三项制度相互分离，筹资水平、待遇水平、管理部门等均不相同。三险分立的医疗保险体系存在显失社会公平、管理效率和基金使用效率低下等问题。目前我国经济快速发展、制度体系不断完善，推进基本医疗保险城乡一体化的条件已趋成熟，但同时仍面临诸多困难。学者对医疗保险城乡一体化的实现路径取得了渐进式改革、分阶段推进的基本共识，不少地区也积极进行有益的探索，形成了经验借鉴,但如何在具体措施上兼顾公平和效率是以后研究中应重点关注的问题。

摘要： 我国医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗组成，三项制度相互分离，筹资水平、待遇水平、管理部门等均不相同。三险分立的医疗保险体系存在显失社会公平、管理效率和基金使用效率低下等问题。目前我国经济快速发展、制度体系不断完善，推进基本医疗保险城乡一体化的条件已趋成熟，但同时仍面临诸多困难。学者对医疗保险城乡一体化的实现路径取得了渐进式改革、分阶段推进的基本共识，不少地区也积极进行有益的探索，形成了经验借鉴,但如何在具体措施上兼顾公平和效率是以后研究中应重点关注的问题。

摘要： 我国医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗组成，三项制度相互分离，筹资水平、待遇水平、管理部门等均不相同。三险分立的医疗保险体系存在显失社会公平、管理效率和基金使用效率低下等问题。目前我国经济快速发展、制度体系不断完善，推进基本医疗保险城乡一体化的条件已趋成熟，但同时仍面临诸多困难。学者对医疗保险城乡一体化的实现路径取得了渐进式改革、分阶段推进的基本共识，不少地区也积极进行有益的探索，形成了经验借鉴,但如何在具体措施上兼顾公平和效率是以后研究中应重点关注的问题。

摘要： 我国医疗保险由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗组成，三项制度相互分离，筹资水平、待遇水平、管理部门等均不相同。三险分立的医疗保险体系存在显失社会公平、管理效率和基金使用效率低下等问题。目前我国经济快速发展、制度体系不断完善，推进基本医疗保险城乡一体化的条件已趋成熟，但同时仍面临诸多困难。学者对医疗保险城乡一体化的实现路径取得了渐进式改革、分阶段推进的基本共识，不少地区也积极进行有益的探索，形成了经验借鉴,但如何在具体措施上兼顾公平和效率是以后研究中应重点关注的问题。

摘要： 我国即将全面建立城镇居民基本医疗保险制度。从1994年开始实施城镇职工基本医疗保险制度,到2007年开始试点城镇居民医疗保险制度,这一制度以城镇非从业人口为参保对象,将与现有的职工基本医疗保险一起构成城镇居民的医疗保障体系。由于当前的基本医疗保险采用现收现付制度,在职参保人当年的缴费大于其当年的医疗支出,多余的部分用于退休人员的医疗支出。当在职参保人未来退休后也可享受现在的退休人员医疗待遇。也就是说,在职参保人多缴纳的保费转化成为未来的医疗保险权益,这些积累的权益构成社会医疗保险体系的负债。这种债务不存在可见的借贷行为,不表现为医保基金账面上的赤字,仅由政府管理机构的规定和信用来保证,故称为隐性债务。在我国的社会医疗保险制度建立时,对中老年参保人以前应积累的医疗权益并没有建立相应的基金,这就存在着庞大的隐性债务。对医疗保险中的隐性债务分析评估在当前有重的理论和现实意义,评估医疗保险中的债务是科学设计我国医疗保障体制的客观求,通过对医疗保障的隐性债务及未来运行情况的分析,较准确的把握未来的医疗收支缺口,从而合理的安排医疗保障基金积累,防范医疗保障体系的风险。本文的研究思路是运用保险精算的责任准备金概念对城镇居民医疗保险参保人的未来医疗权益作估算,而对这种权益的估算就是评估医保中的隐性债务。由于测算中需使用城镇居民分年龄性别的工资及医疗保险费用支出数据,我们缺乏全国的数据资料,现仅测算广东省城镇居民医疗保险的隐性债务。根据已有的数据,我们选择测算的时间点为2010年1月1日。具体的测算包括:（1)对测算时点的全部城镇人口(封闭人口),测算其未来的医疗保险缴费及支出的缺口,直到当时的参保人全部死亡为止,此时的收支缺口总额就是隐性债务;（2) 考虑未来参保的“新人”缴费及权益,测算医保的开放系统延续下去的债务水平,这个债务就是医疗保险中隐性债务的显性化部分,构成了未来医疗基金赤字。分析测算结果表明,广东省的医疗保险隐性债务比较严重,按2010年的测算时点算,约为2~5万亿元的规模,这主是由于广东省的城镇人口规模大且医疗费用较高的原因造成,这些隐性债务大约每年400亿元,在20年后的老龄化高峰期间逐步显现出来,最终形成的医保基金赤字超过万亿元。

摘要： 我国即将全面建立城镇居民基本医疗保险制度。从1994年开始实施城镇职工基本医疗保险制度,到2007年开始试点城镇居民医疗保险制度,这一制度以城镇非从业人口为参保对象,将与现有的职工基本医疗保险一起构成城镇居民的医疗保障体系。由于当前的基本医疗保险采用现收现付制度,在职参保人当年的缴费大于其当年的医疗支出,多余的部分用于退休人员的医疗支出。当在职参保人未来退休后也可享受现在的退休人员医疗待遇。也就是说,在职参保人多缴纳的保费转化成为未来的医疗保险权益,这些积累的权益构成社会医疗保险体系的负债。这种债务不存在可见的借贷行为,不表现为医保基金账面上的赤字,仅由政府管理机构的规定和信用来保证,故称为隐性债务。在我国的社会医疗保险制度建立时,对中老年参保人以前应积累的医疗权益并没有建立相应的基金,这就存在着庞大的隐性债务。对医疗保险中的隐性债务分析评估在当前有重的理论和现实意义,评估医疗保险中的债务是科学设计我国医疗保障体制的客观求,通过对医疗保障的隐性债务及未来运行情况的分析,较准确的把握未来的医疗收支缺口,从而合理的安排医疗保障基金积累,防范医疗保障体系的风险。本文的研究思路是运用保险精算的责任准备金概念对城镇居民医疗保险参保人的未来医疗权益作估算,而对这种权益的估算就是评估医保中的隐性债务。由于测算中需使用城镇居民分年龄性别的工资及医疗保险费用支出数据,我们缺乏全国的数据资料,现仅测算广东省城镇居民医疗保险的隐性债务。根据已有的数据,我们选择测算的时间点为2010年1月1日。具体的测算包括:（1)对测算时点的全部城镇人口(封闭人口),测算其未来的医疗保险缴费及支出的缺口,直到当时的参保人全部死亡为止,此时的收支缺口总额就是隐性债务;（2) 考虑未来参保的“新人”缴费及权益,测算医保的开放系统延续下去的债务水平,这个债务就是医疗保险中隐性债务的显性化部分,构成了未来医疗基金赤字。分析测算结果表明,广东省的医疗保险隐性债务比较严重,按2010年的测算时点算,约为2~5万亿元的规模,这主是由于广东省的城镇人口规模大且医疗费用较高的原因造成,这些隐性债务大约每年400亿元,在20年后的老龄化高峰期间逐步显现出来,最终形成的医保基金赤字超过万亿元。

摘要： 本发明涉及一种基于可穿戴设备的医疗保险合同设计方法。将用户根据其不同的易生病程度分成不同的用户类型。对于不同类型用户，保险公司制定了不同的锻炼程度与保险费用的合同供客户选择。由于信息的不对称性，也即保险公司对用户隐私信息的了解程度，考虑三种不同的情况：完全信息，弱不完全信息，强不完全信息。在三种情况下，该机制都可以促使不同类型的用户选择其对应的锻炼程度和收费。最后通过相关理论推导求解出合同机制。该合同机制激励用户锻炼并且最大化保险公司的效用。

摘要： 本发明提供一种医疗保险药品目录的遴选方法、存储介质及计算机设备，方法包括：利用ETL工具从多个相关保障机构服务器采集特定区域的药品数据，并将所述药品数据加载到标准医疗药品资源数据库中；利用NLP工具从所述特定区域的政策性文件中获取药品的引导关键词，并将所述引导关键词加载到所述标准医疗药品资源数据库中；根据所述标准医疗药品资源数据库获得所述药品的权重总值；根据所述权重总值遴选医疗保险药品目录。本发明增加数据遴选维度，更加精准有效地推送药品列表；不仅使药品遴选流程更加高效智能，而且节约人力成本和时间成本，生成的药品列表一致性强。

摘要： 本发明涉及一种医疗保险基金支出平衡算法及模型，包括支出算法和收入算法，所述的支出算法的步骤为：S11：统计参保人数；S12：计算参保人数指标；S13：计算指标增长率；S14：计算支出总额；S15：计算医疗统筹金支出；S16：计算医疗统筹金支出总额；所述的收入算法的步骤为：S21：统计参保人数；S22：统计人均缴费基数；S23：计算各项指标；S24：计算总缴费额；S25：计算单项缴费额；S26：计算医疗统筹金收入；S27：计算医疗统筹金收入总额。其优点在于，可以依照现有政策或未来政策规划，对未来1‑5年的城镇职工医疗支出情况进行测算，并获得各项指标对医疗统筹金支出影响的变化过程；把影响基金盈亏状况的所有因素综合考虑，计算出未来期间基金的盈亏状况。

摘要： 本发明公开了一种基于医疗大数据建模分析的医疗保险动态筹资系统，涉及医疗大数据建模分析技术领域，具体为一种基于医疗大数据建模分析的医疗保险动态筹资系统包括数据信息采集模块和数据信息储存模块，所述数据信息采集模块通过导线与G信息传输模块之间为电性连接，且G信息传输模块通过导线与中央处理器之间为电性连接。该基于医疗大数据建模分析的医疗保险动态筹资系统设置有模型建立预算模块，以参保人数预测单元和政策影响因子预测单元作为参考，通过费率计算预测单元基于历史医疗保险的报销数据，使得建模风险因子预测单元能够有效的建立模型，使得参保人员能够直观的了解数据的变化，以及能够提高了近期医保基金筹资预测的精确性。

摘要： 本发明提供一种基于医疗大数据的医疗保险精算系统及方法，该方法包括：搜索医疗数据中的患病日期；从天气信息平台获取医疗数据中的患病日期所对应的历史天气信息，并将医疗数据与历史天气信息关联；分析与历史天气信息关联的医疗数据以获得受天气因素影响的患者；根据预设的年龄段划分规则对受天气因素影响的患者进行分类，并提取每个年龄段所对应的受天气因素影响的患者数量；根据每个年龄段对应的受天气因素影响的患者数量计算受天气因素影响的疾病发生率，及根据疾病发生率及预设的医疗保险精算算法计算每个年龄段中受天气因素影响的患者的健康险保费。实施本发明降低医疗保险的理赔风险，提高了保险公司的盈利能力。

摘要： 一种基于医疗保险卡认证的电子医疗大数据系统主要包括以下功能单元：医保卡信息识别单元、医生工作站、护士工作站、中央数据处理单元，数据传输单元、医疗信息数据存储单元及信息读取单元。病人就医期间，病人医保信息识别单元与中央数据处理单元连接，通过信息读取单元的读取终端获取医个人医保卡以往的病例信息；中央数据处理单元通过数据传输单元与医生工作站相连接，并进行双向信息通信，获取医生工作站的医疗检查单元的检查、检验数据信息；中央数据处理单元与护士工作站相连接，获取病人治疗过程中信息，并把该信息反馈至医生工作站的医疗诊断单元；中央数据处理单元把病人的医疗诊断和治疗信息全部存储在数据存储单元中。

摘要： 本发明公开了一种个人医疗保险精准营销与风险控制方法，具体步骤如下：通过对互联网医疗客户的多项因素进行分析，建立大数据风控模型，对客户进行分类，大数据风控模型测算个人的医疗活动，确定普通医疗额外增加保额，对不同评级客户制定相对应的价格优惠策略，确保业务不会发生大面积的亏损，最后利用三方在技术上的优势，开放白名单制，为需要的客户提供定制化个人健康保险服务；本发明充分运用互联网医疗机构数据，建立大数据精准营销模型，对接合规第三方数据，建立反欺诈和风控模型，控制个人健康保险的潜在风险。

摘要： 本说明书实施例提供一种基于物联网的智慧城市医疗保险数据评估方法和系统，该方法由医疗管理平台执行，包括：基于服务平台通过用户平台获取用户的风险查询请求，风险查询请求用于对评估对象的参保风险进行风险评估；基于人口信息平台获取评估对象的关联人；基于医疗信息平台获取评估对象和关联人的医疗特征和投保特征；基于评估对象和关联人的医疗特征和投保特征确定目标医疗特征和目标投保特征；基于目标医疗特征和目标投保特征，确定参保风险的评估值；以及基于服务平台通过用户平台将评估值反馈给用户。

摘要： 一种基于医疗保险卡认证的电子医疗大数据系统主要包括以下功能单元：医保卡信息识别单元、医生工作站、护士工作站、中央数据处理单元，数据传输单元、医疗信息数据存储单元及信息读取单元。病人就医期间，病人医保信息识别单元与中央数据处理单元连接，通过信息读取单元的读取终端获取医个人医保卡以往的病例信息；中央数据处理单元通过数据传输单元与医生工作站相连接，并进行双向信息通信，获取医生工作站的医疗检查单元的检查、检验数据信息；中央数据处理单元与护士工作站相连接，获取病人治疗过程中信息，并把该信息反馈至医生工作站的医疗诊断单元；中央数据处理单元把病人的医疗诊断和治疗信息全部存储在数据存储单元中。

摘要： 本发明涉及数据预测技术领域，特别涉及一种职工医疗保险基金收支数据预测方法、装置介质及设备，包括将职工医疗保险基金的收支状况信息划分为若干单元；获取各单元中预测对象及影响预测对象的因素在目标地区周期时间内的数据时间序列，并对其进行分析处理；根据分析处理后的数据时间序列以及相关的测算公式对各单元数据进行系统动力学建模以用于预测医保基金的收支数据。本发明提供的预测方法利用时间序列模型对职工医疗保险基金的各个单元节点进行预测，并将其与系统动力学模型进行结合，能够有效对职工医疗保险领域基金未来趋势进行预测，解决传统方法存在单节点预测不准确而导致误差累积的问题，从而提高职工医疗保险基金收支数据预测精度。