病史采集

摘要： 《妇产科护理学》于2021年7月由中国中医药出版社发行。《妇产科护理学》汇集了全国17所高等院校长期从事妇产科护理教学或临床护理的专家学者参加编写。供全国高等医药院校护理学专业本科学生、从事各层次护理学专业教学人员、在职护士、成人教育及自学高考护理学专业学员们学习使用。《妇产科护理学/全国高等学校教材》共二十三章,内容包括:绪论、女性生殖系统解剖与生理概述、病史采集与检查、妊娠期妇女的护理、高危妊娠管理。

摘要： 《心血管内科简明治疗手册》一书是由何胜虎主编,由华中科技大学出版社2015年12月出版。全书二十三个章节,该书内容涵盖病史采集和体检特点、无创诊断技术、有创操作技术、常见心血管内科疾病诊治原则和经验等诸多方面。写作上注重临床实践,力求简明扼要,解决临床实际问题,同时反映当前心血管内科领域的前沿水平。本书可供内科医师尤其是心血管内科医师、急诊医师、进修医师和相关专业研究生阅读参考。

摘要： 目的结合Mini-CEX理念和SP问诊评估体系提高妇产科学本科生病史采集能力。方法选取2020年1—12月在我院妇产科完成教学大纲实习轮转计划的97名无法在门诊实习的本科学生作为研究对象。分析OSCE考核SP病史采集考站的出科成绩。结果SP问诊短板集中在未按项目的问诊评分顺序系统地问诊,过程中缺乏小结和缺乏避孕方式问诊。结合Mini-CEX理念,针对学生存在问题构建系统性、逻辑性、真实性、临床判断与解释宣教、时间管理能力和整体胜任力等六大评估指标的改良形成性评价体系。结论联合形成性评价和总结性评价体系为本科教学提供连贯性问诊训练的可行性方案。

摘要： 急性主动脉夹层(AAD)合并冠心病患者的诊断与治疗仍面临诸多挑战,需要在较短时间内对患者进行风险评估并制定正确的急救策略。本共识联合多个相关学科的临床专家,结合相关文献以及临床经验,对AAD合并冠心病患者的诊断、治疗以及随访等多个方面进行总结,目的在于提高临床医生对这种临床情况的认识,避免因漏诊、误诊带来的严重不良后果。1 AAD合并冠心病患者诊断与鉴别诊断的推荐建议首诊医师接诊急性胸痛患者时,在病史采集时需详细了解患者胸痛发作时的特点,常规进行心电图检查。对于有心电图改变的患者,需结合病史怀疑是AAD合并冠状动脉低灌注,还是既往冠心病患者发生了AAD。

摘要： 头晕/眩晕疾病是个发病率高、病因复杂、涉及多学科的常见病、多发病。头晕/眩晕疾病主要涉及神经耳科、骨科、心理科、老年科等相关学科。头晕/眩晕作为常见的临床症候,是门诊就诊的常见症状之一。头晕/眩晕可见于任何年龄,且随着年龄的增长呈上升趋势,女性较男性更易感。

摘要： 生殖医学领域的检查很多,从简单的性激素、甲状腺功能等,到种类繁多的风湿免疫大全套,到底哪些检查该做哪些不该做,哪些先做哪些后做,怎样才能既能为患者省钱,又能比较全面获知病情呢?以下就笔者个人临床经验谈一些体会,不一定全对,但希望对大家有所帮助。对于不孕症的基本检查,临床上专家共识推荐如下:一级评估(高危患者识别):病史采集、体格检查,可识别有提示意义的病史、症状、体征。

摘要： 疲劳是一种非特异性的主观感觉,可表现为全身乏力,难以开始活动或维持活动状态,以及难以集中注意力、保持情绪稳定性。疲劳也是临床常见主诉,在初级保健机构就诊的患者中约20%~30%诉有乏力或疲劳。值得注意的是,患者的疲劳主诉常较模糊、且易发生变化,不一定可靠,因此,全面的病史采集和规范体格检查是诊断疲劳的基础。疲劳患者的标准化全科诊疗路径如下:一、病史采集流程1:询问患者疲劳(主诉)的临床特点,使用助记口诀“奇特城市不加班”。详见表1。

摘要： 发热是社区门诊的常见症状之一,发病原因复杂,全面的病史采集和规范体格检查是诊断发热的基础。正常体温在不同个体之间略有差异,且常受机体内、外因素的影响稍有波动,但一般24小时波动范围不超过1°C。发热患者的标准化全科诊疗路径如下:一、病史采集流程1:询问患者发热(主诉)的临床特点,使用助记口诀“奇特城市不加班”。详见表1。

摘要： 症状学及病史采集是诊断学学习的重点。随着诊断学教学水平的提高,学生基本可以高效地掌握临床问诊从主诉到家族史的标准流程。然而,由于没有系统学习疾病,大部分学生难以形成具有针对性、逻辑性及思辨性的问诊思路,故难以写出反映自己诊断、排除疾病思维过程的现病史。本文总结了当前症状学的教学特点及缺陷,并提出了引入疾病临床表现及问诊实例的症状学教学新思路。

摘要： 心悸是指感觉到心脏强有力、快速或无规则跳动且令人不适,是促使患者就诊最常见的症状。而对于医生来说,心悸可能是心搏停止的前奏,因此全面的病史采集和规范体格检查是诊断心悸的基础。

摘要： 目的：探讨教师扮演标准化病人对内科见习生病史采集及病历书写教学效果的影响.rn 方法：将在内科见习的2005级临床专业、麻醉专业、口腔专业共158名见习生随机分为两组,教师标准化病人教学组(TSP组,81人)和传统教学组(T组,77人).T组见习生按传统方式进行临床带教;TSP组见习生在传统临床带教的基础上加用教师扮演标准化病人教学,采用尿路感染作为标准化教学病例.比较两组见习生在期末考试中的理论成绩、病历书写和问诊(包括主诉、诱因、主要症状、重要阴性症状、伴随症状和诊疗经过)成绩,行t检验;发放见习生调查问卷,比较两组见习生对两种教学方式的满意度,行卡方检验.rn 结果：TSP组与T组见习生的期末考试理论成绩分别为(80.12±13.34)和(81.01±12.88),差异无显著性(P=0.725).TSP组见习生的病历书写成绩高于T组(85.33±10.01 vs 76.01±9.78),差异有显著性(P=0.000, P＜0.05). TSP组见习生在问诊技能中主诉、诱因、主要症状、重要阴性症状、伴随症状和诊疗经过的成绩高于T组,差异有统计学意义(P =0.000, P＜0.05).问卷结果显示,TSP组见习生对自身所接受教学方式在调动学习积极性、提高学习效果、问诊能力、增强师生互动方面的满意度高于T组,差异有统计学意义(x2值分别为5.445、 5.312、 5.238、 6.508, P＜0.05).rn 结论：教师扮演标准化病人进行教学能提高内科临床见习生的问诊和书写病历能力.

摘要： 对于每位眩晕和头晕患者个体而言,其疾病的诊断过程均会涉及到两个方面的问题,一是医者的相关理论的储备是否足够系统和科学,二是临床资料的收集是否足够完整和可靠,两者中任何一方的不足,均会导致诊断的偏差.目前国内眩晕和头晕的病因诊断,存在一些偏离正确诊断体系的现象,如,囿于几个常见病却忽视了对于眩晕和头晕疾病谱中其他疾病的理论掌握,过多地依赖于辅助检查而忽视了问诊过程及基本的查体项目,热衷于文献的解读而忽视了现实病例的实践积累.知道,眩晕和头晕的病因诊断主要依靠病史,然而,目前普遍存在医者所采集的病史与患者真实的病史之间有着较大的偏差,病史内容模糊歧义或背离原意,有时遗漏症状的持续时间、伴随表现、诱发因素和发作频率等重要信息.采集和记录眩晕或头晕症状时的用词,语义性用语多于场景性描述,实践效果不甚理想.本文拟从眩晕和头晕的病史描述及用语出发,结合笔者的临床实践经验,谈点个人见解.

摘要： 2013年8月30日,最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部发布了《关于发布＜人体损伤程度鉴定标准＞的公告》,新的《人体损伤程度鉴定标准》于2014年1月1日起正式实施.该标准第5.8.4n)款规定:外伤性难免流产评定为轻伤二级;第5.8.5e)款规定:外伤性先兆流产评定为轻微伤.我鉴定机构近两年来共接到涉及流产案件三起,其中两起案件由于送检材料不足,鉴定机构未予受理,一起案件评定为轻微伤.解决方法：①伤后办案部门及时与鉴定机构沟通，及时检查、固定材料；②固定现场情况，了解受伤经过，及时真实完成笔录，为鉴定提供可靠依据；③伤者既往病史采集，需及时准确。

摘要： 眼外伤是法医临床鉴定中的常见损伤,也是损伤程度鉴定中的重点、难点.被鉴定人往往为了自身利益隐瞒病史、夸大伤情,甚至诈伤、造作伤情,避轻就重,对自己有利的提供,不利的刻意隐瞒甚至拒绝提供.临床医生由于对法医鉴定相对不甚了解,且临床医生和法医对诊断的认识、标准、意义存在差异,其对一些损伤视作一现象描述或以临床治疗为目的,有较多的鉴别诊断等,而未予充分重视,从而产生法医认定的损伤与临床诊断不符合的情形.因此,及时客观全面的采集被鉴定人的外伤史、现病史、既往史及相关实验室检查等就显得尤为重要.对于材料不全者或不愿提供相关材料的,应要求其补送或者由鉴定人亲自进行采集,并认真审查病历、实验室检查报告、影像资料等的真实性、可靠性,必要时重新或完善相关检查.切实做到每个环节、每个细节清晰明白,不存在异议.

摘要： 临床接诊男性性功能障碍患者，其病因复杂，在病史的采集当中，有很多具体问题都是要涉及到病人的隐私，详实的了解病史，对病情的准确分析判断及避开治疗中的弯路都是非常必要地。而临床常见医生在病史的采集过程中，方法简便、不够细心、或无耐心，甚至主观臆断，造成临床误诊、漏诊及治疗失败者时有发生，从而引起医患纠纷。本文就如何恰当、合理、及时、较为完整准确地采集患者地病史进行了探讨。

摘要： 目的：探讨了腹股沟疝20例首诊漏诊原因并进行回顾分析。方法：1、资料来源：我院2009年3月至2010年3月全腹部CT检查病例。2、一般资料:20例中男性16例，女性4例，3、检查方法：均行全腹部平扫，从隔顶平扫至耻骨联合下缘，12例采用西门子公司EMOTION 16层螺旋CT机层厚8mm,螺距0.75, 8例采用GE Hispeed NX/I双层螺旋CT机 层厚10mm,螺距1.5。结果：20例临床没有发现腹股沟疝中，骨科1例，内科10例，外科9例。包括股骨粗隆骨折1例，脑梗塞1例，胆囊、胆管结石2例，输尿管结石5例，肝硬化、肝占位、腹水5例，肠梗阻或可疑肠梗阻2例，直肠占位1例，腹痛待查3例.回顾腹部检查申请单发现:腹部体检阴性11例，腹部压痛4例，移动性浊1例，肾区叩击痛2例，腹部症状没有描写及记录2例。结论：1.本组20例腹部体检记录中均未发现或提及腹股沟疝区病变，因此临床医生采集病史不全面，体格检查不仔细，漏查腹股沟区，是导致腹股沟疝漏诊主要原因。2、腹股沟疝临床症状、体症典型，通常不需要做CT检查，笔者认为，腹部CT对腹股沟区病变有鉴别诊断意义，如脂肪瘤、髂窝寒性脓肿、腹股沟区淋巴结鉴别。3、防范漏诊措施:增强医生责任心，临床医生要详细询问病史，仔细体检，对急腹症，应进行全面腹部体检，特别腹股沟区检查，以排除腹股沟疝嵌绞窄可能，腹股沟痛诊断并不难，关键在于全面腹部体格检查。

摘要： 目的：探讨了腹股沟疝20例首诊漏诊原因并进行回顾分析。方法：1、资料来源：我院2009年3月至2010年3月全腹部CT检查病例。2、一般资料:20例中男性16例，女性4例，3、检查方法：均行全腹部平扫，从隔顶平扫至耻骨联合下缘，12例采用西门子公司EMOTION 16层螺旋CT机层厚8mm,螺距0.75, 8例采用GE Hispeed NX/I双层螺旋CT机 层厚10mm,螺距1.5。结果：20例临床没有发现腹股沟疝中，骨科1例，内科10例，外科9例。包括股骨粗隆骨折1例，脑梗塞1例，胆囊、胆管结石2例，输尿管结石5例，肝硬化、肝占位、腹水5例，肠梗阻或可疑肠梗阻2例，直肠占位1例，腹痛待查3例.回顾腹部检查申请单发现:腹部体检阴性11例，腹部压痛4例，移动性浊1例，肾区叩击痛2例，腹部症状没有描写及记录2例。结论：1.本组20例腹部体检记录中均未发现或提及腹股沟疝区病变，因此临床医生采集病史不全面，体格检查不仔细，漏查腹股沟区，是导致腹股沟疝漏诊主要原因。2、腹股沟疝临床症状、体症典型，通常不需要做CT检查，笔者认为，腹部CT对腹股沟区病变有鉴别诊断意义，如脂肪瘤、髂窝寒性脓肿、腹股沟区淋巴结鉴别。3、防范漏诊措施:增强医生责任心，临床医生要详细询问病史，仔细体检，对急腹症，应进行全面腹部体检，特别腹股沟区检查，以排除腹股沟疝嵌绞窄可能，腹股沟痛诊断并不难，关键在于全面腹部体格检查。

摘要： 目的：探讨了腹股沟疝20例首诊漏诊原因并进行回顾分析。方法：1、资料来源：我院2009年3月至2010年3月全腹部CT检查病例。2、一般资料:20例中男性16例，女性4例，3、检查方法：均行全腹部平扫，从隔顶平扫至耻骨联合下缘，12例采用西门子公司EMOTION 16层螺旋CT机层厚8mm,螺距0.75, 8例采用GE Hispeed NX/I双层螺旋CT机 层厚10mm,螺距1.5。结果：20例临床没有发现腹股沟疝中，骨科1例，内科10例，外科9例。包括股骨粗隆骨折1例，脑梗塞1例，胆囊、胆管结石2例，输尿管结石5例，肝硬化、肝占位、腹水5例，肠梗阻或可疑肠梗阻2例，直肠占位1例，腹痛待查3例.回顾腹部检查申请单发现:腹部体检阴性11例，腹部压痛4例，移动性浊1例，肾区叩击痛2例，腹部症状没有描写及记录2例。结论：1.本组20例腹部体检记录中均未发现或提及腹股沟疝区病变，因此临床医生采集病史不全面，体格检查不仔细，漏查腹股沟区，是导致腹股沟疝漏诊主要原因。2、腹股沟疝临床症状、体症典型，通常不需要做CT检查，笔者认为，腹部CT对腹股沟区病变有鉴别诊断意义，如脂肪瘤、髂窝寒性脓肿、腹股沟区淋巴结鉴别。3、防范漏诊措施:增强医生责任心，临床医生要详细询问病史，仔细体检，对急腹症，应进行全面腹部体检，特别腹股沟区检查，以排除腹股沟疝嵌绞窄可能，腹股沟痛诊断并不难，关键在于全面腹部体格检查。

摘要： 目的：探讨了腹股沟疝20例首诊漏诊原因并进行回顾分析。方法：1、资料来源：我院2009年3月至2010年3月全腹部CT检查病例。2、一般资料:20例中男性16例，女性4例，3、检查方法：均行全腹部平扫，从隔顶平扫至耻骨联合下缘，12例采用西门子公司EMOTION 16层螺旋CT机层厚8mm,螺距0.75, 8例采用GE Hispeed NX/I双层螺旋CT机 层厚10mm,螺距1.5。结果：20例临床没有发现腹股沟疝中，骨科1例，内科10例，外科9例。包括股骨粗隆骨折1例，脑梗塞1例，胆囊、胆管结石2例，输尿管结石5例，肝硬化、肝占位、腹水5例，肠梗阻或可疑肠梗阻2例，直肠占位1例，腹痛待查3例.回顾腹部检查申请单发现:腹部体检阴性11例，腹部压痛4例，移动性浊1例，肾区叩击痛2例，腹部症状没有描写及记录2例。结论：1.本组20例腹部体检记录中均未发现或提及腹股沟疝区病变，因此临床医生采集病史不全面，体格检查不仔细，漏查腹股沟区，是导致腹股沟疝漏诊主要原因。2、腹股沟疝临床症状、体症典型，通常不需要做CT检查，笔者认为，腹部CT对腹股沟区病变有鉴别诊断意义，如脂肪瘤、髂窝寒性脓肿、腹股沟区淋巴结鉴别。3、防范漏诊措施:增强医生责任心，临床医生要详细询问病史，仔细体检，对急腹症，应进行全面腹部体检，特别腹股沟区检查，以排除腹股沟疝嵌绞窄可能，腹股沟痛诊断并不难，关键在于全面腹部体格检查。

摘要： 对患者进行评估时，通常包括采集完整的病史，详细的体格检查和实验室检查。本文介绍了对危重病患者进行病情评估的目的，阐述了最初的病情评估、气道、呼吸以及循环等危重病患者病情评估的内容。

摘要： 本发明涉及医疗设施技术领域，且公开了一种遗传代谢病的入院病史辅助采集系统，包括系统基本构架，系统基本构架包括客户端和服务端，系统基于医院内电脑网络运行，以C/S架构布置于医院内部网络。该遗传代谢病的入院病史辅助采集系统，通过临床治疗、科研、管理需求，将遗传代谢病在入院阶段涉及到的所需信息进行规范化整理，同时通过NLP的技术自动化提取。(1)真正的从质量上进行内容把关，减少该病种后续的医疗失误，提高病历数据的质量；(2)标准的表单对低年资医生具有指导意义、教学意义；(3)传统情况，由于数据在记录时的缺失和不规范，导致后续科研人员回顾性研究时需重新收集数据，故此方法减少了医生重复的工作量，节省医生的时间。

摘要： 本公开提供一种基于电子病历文本的既往病史抽取方法，包括：对电子病历训练文本分词，进行词向量训练；通过深度学习方法，构建段落级既往病史数量预测模型；将待处理的电子病历文本转化为词向量表示，输入段落级既往病历数量预测模型，段落级既往病史数量预测模型对词向量表示进行处理，输出预测待处理的电子病历文本的既往病史数量；基于既往病史数量，对待处理的电子病历文本进行划分；以及根据划分结果获取既往病历的描述信息。本公开还提供一种基于电子病历文本的既往病史抽取装置、电子设备以及可读存储介质。

摘要： 本发明公开了一种电子病历中传染病史的质控方法、系统、设备及介质，步骤包括：提取目标电子病历的关键字特征，根据预设的知识图谱对关键字特征进行匹配，得到匹配结果，根据匹配结果判断目标电子病历对应病人的传染病史，减少了标注数据，而且通过提取电子病历的关键字特征与知识图谱技术进行匹配，达到更准确的传染病质控效果。

摘要： 本发明涉及基于病史与标签辅助的胸部放射影像报告生成方法，包括步骤：采用多视图多模型影像特征融合模型进行影像视觉特征提取；使用Transformer对患者既往病史进行特征表示；将提取出来的影像视觉特征与既往病史文本特征，通过长短时记忆网络进行跨模态特征融合，得到基于既往病史信息指导的融合特征；将融合特征传入Transformer模块，进行初级报告生成；将初级报告结果，与多视图多模型影像特征融合模型产生的疾病预测结果，共同传入一致性校验模块进行训练，通过减小初级报告与预测结果的差别，以生成更准确高效的报告。实验结果表明，本发明生成的胸部影像报告的描述，在有效性和准确性方面均优于当前主流方法。

摘要： 本发明实施例提供一种诊前病史采集方法，包括：接收患者反馈信息，并对患者反馈信息进行解析；根据患者反馈信息的解析结果以及关系知识库，确定解析结果所对应的父层状态类型，根据父层状态类型跳转至与父层状态类型相关联的子层状态，并根据子层状态所对应的属性类型及各属性类型的优先级，生成问题，并接收针对所述问题的患者答复信息；以及接收患者问诊结束信息，根据患者答复信息生成病历，关系知识库中用于存储多个父层状态类型、与每一父层状态类型相关联的子层状态、与每一子层状态相关的预设优先级排序的属性、父层状态转移信息及子层状态转移信息。通过上述方式提高采集效率，降低病历书写时间，且利用率更高。

摘要： 本申请实施例提供一种智能病史采集方法、装置及移动采集设备，该方法包括：按预设规则发出问询语音信息，并采集患者基于问询语音信息反馈的病况信息；对病况信息进行识别，并结合预存的多个病况特征点获得病况信息中的关键字；拍摄得到患者的化验单的图像信息，对图像信息进行识别以获得其中包含的多条化验项中存在异常的化验项的相关信息；调用预存的病历模板，基于病历模板并根据关键字和存在异常的化验项的相关信息生成病史概要信息。该采集方案，可通过智能语音问询方式，获得患者的病况简要，并结合拍摄得到的化验单中的化验项的相关信息生成病史概要信息，为后续医生对患者进行就诊提供了有效地参考信息，节省了就诊问询时间。

摘要： 本发明属于数据处理技术领域，公开了一种门诊病史信息采集系统、方法、存储介质、计算机程序，包括：问题设定模块基于不同科室自行设定相关病情获取问题；采集模板设定模块基于不同科室设定对应的病史采集模板；记录模块随时记录患者症状；采集模块基于设定的病情获取问题、病史采集模板以及记录的患者症状采集患者症状及病情描述相关数据；识别模块对采集的数据进行关键词识别，并利用颜色标记相关关键词；提示模块对患者所需携带资料进行提示；导出模块导出患者的相关症状、病情描述及其他相关数据。本发明可根据预设问题直接进行症状与病情描述，加快病情诊断，同时能够提高患者描述病史的效率，缩短患者的就诊时间。

摘要： 本发明实施例提供一种诊前病史采集方法，包括：接收患者反馈信息，并对患者反馈信息进行解析；根据患者反馈信息的解析结果以及关系知识库，确定解析结果所对应的父层状态类型，根据父层状态类型跳转至与父层状态类型相关联的子层状态，并根据子层状态所对应的属性类型及各属性类型的优先级，生成问题，并接收针对所述问题的患者答复信息；以及接收患者问诊结束信息，根据患者答复信息生成病历，关系知识库中用于存储多个父层状态类型、与每一父层状态类型相关联的子层状态、与每一子层状态相关的预设优先级排序的属性、父层状态转移信息及子层状态转移信息。通过上述方式提高采集效率，降低病历书写时间，且利用率更高。

摘要： 本发明实施例涉及数据处理技术领域，尤其涉及一种病史采集方法及装置，用以降低病历数据的获取成本。本发明实施例包括：获取待处理的主诉症状；根据主诉症状与现病史症状的对应概率，确定所述待处理的主诉症状对应的现病史症状，所述对应概率是根据历史时间段内门诊病历数据中记录的主诉症状与现病史症状确定的，所述现病史症状为门诊病历数据中医生问诊的症状信息；从所述待处理的主诉症状对应的现病史症状中选取N个作为所述患者在病史采集中需要问诊的症状信息。

摘要： 本实用新型公开了一种新型的医师病史采集记录卡，包括上防护膜、下防护膜和记录卡，所述上防护膜外侧套设有遮挡套且上防护膜一侧热熔连接有下防护膜，所述下防护膜顶部通过安装槽安装有记录卡，所述下防护膜一侧热熔连接有盒体且盒体一侧通过安装槽安装有LED灯带，所述盒体内部通过安装盒安装有纽扣电池，所述盒体顶部一端通过安装座安装有按钮开关且盒体底部一端通过连接扣连接有卡包。本实用新型通过设置上防护膜和下防护膜，可以起到防护的作用，使记录卡不易接触水渍或其他物质，同时使记录卡不会褶皱，通过设置遮挡套，可以遮挡住记录卡上的重要内容，适合被广泛推广和使用。