病历书写基本规范

摘要： 北京协和医院病案科主任,兼任WHO国际分类家族中国合作中心副主任、国家病案管理质量控制中心主任、国家DRG质控中心病历质量督导组组长、中国医院协会医疗质量管理专业委员会常委兼秘书长、中国医院协会医疗质量管理专业委员会病案质控学组组长等。致力于病历书写质量、病案管理、医疗数据标准与质控、医院绩效考核、DRG等方面的研究,执笔起草四部国家卫生行业规范:《病历书写基本规范(试行)》《病历书写基本规范》《电子病历基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《住院病案首页数据质量管理与控制指标》等。

摘要： 著名“厅长博主”廖新波关于《精简病历可减少一半以上医疗事故》的博客文章写于2011年1月13日,6年半后的今天,争议声虽未停歇,病历书写的条条规范仍不为所动。2016年年初,甘肃省医学会泌尿外科分会侯任主任委员岳中瑾教授等几位专家发出了同样的呼吁。

摘要： 今年8月28日，针对医疗纠纷案件审理中发现的问题，北京朝阳法院向国家卫生和计划生育委员会发出两份司法建议函，建议其完善《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》，明确各种病历的完成时限、电子病历的锁定方式、流程及医疗机构的告知义务等，减少病历瑕疵及病历异议的发生。

摘要： 为了提高处方质量,促进合理用药,以《病历书写基本规范（试行）》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床指导原则》、以及医院合理用药规章制度作为医院处方点评的指导性文件,规范临床用药行为,对处方实行综合评价。

摘要： 2010年6月21日，卫生部、中医药管理局联合颁布了《中医病历书写基本规范》。几年过去了，基层卫生服务机构到底有多少份合格的中医病历？笔者在基层工作多年，凭借工作经验可以坦言，基层卫生服务机构完整的中医病历接近“绝版”，即使是示范中医卫生院中医病历数量的要求仍占不到30％。

摘要： 护理记录是指护士对病人住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察、护理措施和效果。我科以往使用的一般护理记录单主要靠大量文字描述，由于记录人员评估能力及语言表达能力的不同，存在描述重点不突出、千篇一律、记录过于繁琐或过于简化、工作效率低等问题。为了提高护理记录的客观、完整、科学性，方便临床护士工作、减轻护士负担、提高工作效率，我院根据卫生部医政司《病历书写基本规范》和产后病区的特点，制定了产后表格式护理记录单，于2008年10月应用于临床，效果满意。现介绍如下。

摘要： 2010年国家卫生部相继下发了《关于加强医院临床护理工作的通知》、《病历书写基本规范》等文件,要求医院取消不必要的护理书写,明确了护士需要填写或书写的护理文书的具体项目,从而简化护理文书,进一步促进护士贴近患者。

摘要： 医疗文书是具有法律依据的，临床护士要依据《云南省护理质控守则》进行护理文件书写工作，体温单表格的记录是由护士来完成的，准确绘制并记录体温单是护士职责。根据卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》（试行）和《医疗机构病历管理规定》配套文件的有关规定，结合我省护理工作的实际情况，体温单为表格形式，它是用以记录病人在某天某个时段的体温，为治疗提供依据的重要表单。

摘要： 为加强护士的法律意识,减少医疗纠纷的发生,针对临床护理工作中不安全因素进行分析、讨论,提出干预对策,做到用法律、用制度、用责任、用能力、用良心和亲情保安全随着国家法制建设的深入发展,公民的法制观念、维权意识、保健意识的日益增强,对医疗服务水平的要求也越来越高,医疗纠纷频频发生.

摘要： 为加强护士的法律意识,减少医疗纠纷的发生,针对临床护理工作中不安全因素进行分析、讨论,提出干预对策,做到用法律、用制度、用责任、用能力、用良心和亲情保安全随着国家法制建设的深入发展,公民的法制观念、维权意识、保健意识的日益增强,对医疗服务水平的要求也越来越高,医疗纠纷频频发生.

摘要： 为加强护士的法律意识,减少医疗纠纷的发生,针对临床护理工作中不安全因素进行分析、讨论,提出干预对策,做到用法律、用制度、用责任、用能力、用良心和亲情保安全随着国家法制建设的深入发展,公民的法制观念、维权意识、保健意识的日益增强,对医疗服务水平的要求也越来越高,医疗纠纷频频发生.

摘要： 为加强护士的法律意识,减少医疗纠纷的发生,针对临床护理工作中不安全因素进行分析、讨论,提出干预对策,做到用法律、用制度、用责任、用能力、用良心和亲情保安全随着国家法制建设的深入发展,公民的法制观念、维权意识、保健意识的日益增强,对医疗服务水平的要求也越来越高,医疗纠纷频频发生.

摘要： 本发明提出一种医院病历书写质控系统及方法，该系统包括病历输入装置、主机一、主机二、主机三和手机；主机一、主机二和主机三通过内网专线依次相连，主机二通过无线网络通信与病历输入装置连接，主机二通过中国移动网络与手机相连；其中所述病历输入装置为书本形状，包括微处理器、存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器，微处理器分别与存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器相连。本发明的优势在于系统可以有效的约束医生按规范保质保量的书写病历；管理部门可以方便快捷的配置、修改质控规则，顺应政策的变更要求；根据临床存在的质控问题，可以分析存在的原因，便于加强医生的管理。

摘要： 本申请提供了一种病历书写提醒方法、装置及电子设备，方法应用于电子病历应用系统，系统配置有消息服务；方法包括：获取患者数据；患者数据为从第三方数据平台获取到的；将患者数据和预设数据源字典进行匹配，生成患者病历文书；检测患者病历文书中是否有缺写病历文书；如果有，生成需要完善缺写病历文书的第一提醒信息；将第一提醒信息发送至消息服务，以使医生登录系统时根据第一提醒信息完善缺写病历文书。本申请能够及时向医生提醒有待完善的缺写病历文书，以使医生根据提醒信息及时完善病历文书。

摘要： 本发明提供了一种电子病历书写质量检查系统和方法。所述检查系统包括用于根据电子病历质量考核指标对电子病历书写质量进行自动排查的自动排查模块，以及用于在根据电子病历质量考核指标对电子病历书写质量进行人工辅助排查的人工辅助排查模块。自动排查模块和/或人工辅助排查模块可包括汇总查询模块，用于对汇总查询时间段内的病历进行汇总查询，以获得而科室完成情况和/或医师个人完成情况；和/或科室查询模块，用于根据病历相关信息，对科室查询时间段内的科室病历进行科室查询以医师个人完成情况，和/或查询该医师未完成或未达标病历。

摘要： 本发明公开了一种基于健康大数据的智慧病历书写方法，设置触发条件和级联，a)触发条件设置：设置数据元在病历中带出相应的医疗术语；点击触发条件；选择模板中的生效节点，选择触发条件的数据元，选择触发后的医疗术语带入节点；设置添加更多的触发条件；b)级联设置：支持选择型数据元中的选项带出内容的设置，支持数值型数据元数值区间带出内容的设置，支持勾选型数据元勾选与否带出内容的设置，设置多个层级。本发明通过此种调度方式，可以实现病历的模板化、平台化，和病历的追溯性，方便医生书写，可帮助医生补充好病历内容，减少书写时间；支持同病历、跨病历、跨系统间设置，同时把控病历内容，事前、事中质控。

摘要： 本发明涉及电子病历技术领域，具体地说，涉及一种对病历书写文本补全和预测的方法及系统。其方法包括如下步骤：语义分析，根据医生平时书写的病历内容，进行智能分词分句处理，语义关联，对分词分句好的语义片段进行上下文语义关联，并进行频次、权重分析，触发推荐，书写病历时触发推荐算法，结合书写上下文环境，来推荐剩下需要录入的内容，自动补全，推荐的语义片段展示在书写的光标处。该对病历书写文本补全和预测的方法及系统中，能够自学习医生所书写的内容，根据输入上下文环境，及输入频次，智能的预测下一步需要输入的词汇或语句，医生确认预测语句无误后自动补全剩下的词汇或语句。

摘要： 本发明公开了一种病历书写质控方法及质控系统。该质控方法包括：根据患者本次就诊诊断、患者的病情描述、生命体征、检查检验结果，匹配相应的质控规则一，在书写的病历不符合质控规则一时实时提醒医生；提交病历；判断病历是否满足时限规则一、数据完整性规则一、数据一致性规则一以及病历评分规则一，是则打印病历，否则将问题显示至医生；查询患者的病历，自动匹配质控规则二并打开病历；判断病历是否满足时限规则二、数据完整性规则二、数据一致性规则二以及病历评分规则二，是则显示无问题记录，否则显示缺陷问题并返回至医生，使医生修改病历和答复问题。本发明提高病历的书写质量，实时性好，同时减轻医务负担和降低病历档案管理难度。

摘要： 本实用新型涉及书写设备，具体涉及一种可移动式电子病历书写设备，包括移动底座，移动底座上方设有支撑柱，支撑柱内部设有螺纹杆，螺纹杆底端与固定在移动底座上的轴承座安装连接，螺纹杆上固定有从动齿轮，移动底座上固定有支撑杆，支撑杆顶端固定有套筒，套筒内部转动连接有贯穿支撑柱侧壁的转动杆，转动杆端部固定有与从动齿轮啮合的主动齿轮，支撑柱侧壁开设有与转动杆配合的开口，螺纹杆上螺纹连接有滑块，滑块与支撑柱内壁之间固定有连接块，移动底座上固定有伸入支撑柱侧壁的限位杆；本实用新型提供的技术方案能够有效克服现有技术所存在的无法调节使用高度、无法调节手写屏倾角的缺陷。

摘要： 本实用新型公开了一种可移动式电子病历书写设备，包括储物箱、置于所述储物箱侧面向上延伸的支架、置于所述支架一侧的书写结构、置于所述储物箱下端的滚轮，所述储物箱上设有可开合的箱盖，所述支架为可伸缩调节结构，所述书写结构包括中空储物格、置于所述中空储物槽内的隔板、置于所述隔板上的键盘、置于所述储物格上端靠近所述支架一侧的显示屏，所述显示屏与所述储物格铰接，所述书写结构上设有无线信号收发装置，所述无线信号收发装置与电子病历管理中心通信连接，所述无线信号收发装置、所述显示屏以及所述键盘均与控制器连接；本实用新型提高工作效率，便于医生的操作，电子病历书写设备的携带，保证电子病历书写设备的整体整洁干净。

摘要： 本实用新型涉及医学器械领域，具体涉及一种可移动式电子病历书写设备，包括上壳体、下文件盒、固定夹、红外线体温计、显示屏、输入键盘、中央处理器、电池、无线发送模块和皮筋，上壳体设置于下文件盒上方，且与下文件盒通过铰链连接，下文件盒右侧设置有皮筋，上壳体外侧面顶部设置有固定夹，上壳体外侧面上方设置有显示屏，显示屏下方设置有输入键盘，上壳体左侧设置有红外线体温计，上壳体内部嵌有中央处理器、电池和无线发送模块，本实用新型易于携带和操作，其输入键盘和显示屏便于记录病情存储于本装置中，同时无线发送给终端进行存储备份，提高记录效率，下文件盒便于收纳，且具有测量体温功能，具有很强的实用性。

摘要： 本实用新型提出一种医院病历书写质控系统，该系统包括病历输入装置、主机一、主机二、主机三和手机；主机一、主机二和主机三通过内网专线依次相连，主机二通过无线网络通信与病历输入装置连接，主机二通过中国移动网络与手机相连；其中所述病历输入装置为书本形状，包括微处理器、存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器，微处理器分别与存储器、无线网卡、触摸显示屏和指纹识别器相连。本实用新型的优势在于系统可以有效的约束医生按规范保质保量的书写病历；管理部门可以方便快捷的配置、修改质控规则，顺应政策的变更要求；根据临床存在的质控问题，可以分析存在的原因，便于加强医生的管理。