基本医疗保险

摘要： 基本医疗保险支付方式的改革是深化医药卫生体制改革的重要环节,近年来,学术界对医疗保险支付进行了大量研究,并取得了一定的成果,本文以医保支付方式改革中的重要类型--按DRG付费为例,阐述国内外研究现状,各国和我国部分地区实践,为更好实现DRG实践效果,在实践中要实现支付方式改革的有效覆盖,形成规范的综合评价体系,注重多重改革成果的深度融合。

摘要： 目的:分析比较不同医保类型冠心病患者住院费用及其影响因素,为控制医疗费用的不合理增长提供建议。方法:以山东省某三甲医院2018年冠心病患者住院费用为研究对象,应用描述性分析,秩和检验和多重线性回归分析比较不同医保类型患者的住院费用构成及影响因素。结果:共纳入6034例患者,职工医保、居民医保和自费患者分别占比47.48%、41.10%和11.42%。住院费用构成中,各类医保患者的卫生材料费、西药费和治疗费占比较高。除了西药费,其他费用各组间差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:不同医保类型冠心病患者的住院费用构成存在差异,卫生材料费和西药费对医疗总费用起着主导作用。性别、年龄、来源地、医保类型、住院天数以及是否手术是冠心病患者的住院费用的主要影响因素。

摘要： 为评估基本医疗保险制度的的政策效果,基于2011—2018年中国健康与养老追踪调查数据,采用固定效应模型和Heckman两步法模型,以农村45岁及以上的中老年居民为研究对象,从综合生活质量角度进行实证分析。研究结果显示,基本医疗保险能显著提高综合生活质量,但存在参保者异质性差异。具体而言,基本医疗保险对高收入水平者的生活质量起到了更积极的作用,改善健康状况较差的居民生活质量效果更明显。最后对比新农合制度和城乡居民医疗保险制度,发现城乡居民医保提高生活质量作用更大。根据实证分析,对基本医疗保险制度提出相关的政策建议。

摘要： 目的:构建覆盖医保利用全流程的基本医疗保险参保者受益感评价指标体系,为基本医疗保险参保者受益感评估提供科学依据。方法:通过文献研究和小组讨论初步构建评价指标体系,采用德尔菲法进行两轮专家咨询,并运用层次分析法确定各指标权重。结果:两轮专家问卷回收率均为100%,专家的权威系数为0.7986,最终构建了以经济负担感、便利感、公平感、规范感、效用感、知晓感、认同感为主体框架的基本医疗保险参保者受益感评价指标体系,包括7个一级指标、22个二级指标和36个三级指标。结论:本研究所选专家的积极性和权威性较高,指标权重的计算结果合理。基本医疗保险参保者受益感评价框架应从医保利用所涉及到的各个环节建立,真正地关注政策目标人群的实际受益感受。

摘要： 各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局,各有关零售药店:为了做好本市零售药店医疗保障定点管理工作,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)、《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府令第158号),北京市医疗保障局制定了《北京市零售药店医疗保障定点管理暂行办法》,现印发给你们,请认真学习,遵照执行。

摘要： 我国基本医疗保险基金主要用于保障公民的基本医疗服务。基本医疗服务与基本医疗保险制度之间呈现法律法规不协同、参保人权益和医疗服务需求方权益保障脱节、基本医保标准和服务供给内容不统一、财政支持权力分散以及基本医保个人账户阻碍基本医疗服务发展的现实困境。要使基本医疗服务与基本医疗保险制度有效协同,应当制定“基本医疗保险实施条例”,实现制度之间相衔接。每年基本医疗服务供给内容应当经过人代会审议,从而保障参保人和服务需求方的知情权、参与权、决策权、监督权。中央政府应当上收基本医疗保险基金的筹集权,确保筹资标准的统一性,实现基本医疗服务供给的均衡性。要加大对基层医疗机构的财政支持力度,保障基本医疗服务供给的公平性。逐步取消基本医疗保险个人账户制度,发挥基本医疗保险基金共济互助作用。

摘要： 各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局,各有关医疗机构:为了做好本市医疗机构医疗保障定点管理工作,依据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府令第158号),北京市医疗保障局制定了《北京市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》,现印发给你们,请认真学习,遵照执行。

摘要： 2020年2月25日,《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出,在实现健康中国战略医防融合与防治结合目标的过程中,如何推进基本医疗保险和公共卫生服务经费统筹使用,是当前健康治理的重要议题之一。一、健康体检的重要意义随着人们的生活水平及文化素质的不断提高,人们越来越关注生活质量,从观念上逐步转为预防疾病为重点。

摘要： 目的:了解参加基本医疗保险是否会提升老年人主观生活幸福感,研究基本医疗保险对老年人日常生活产生的影响,为老年人提升生活幸福感提供依据。方法:基于2017年中国综合社会调查(CGSS)的调查问卷及数据,筛选出5028份样本数据且具有代表性。利用序次逻辑回归模型(Ologit)对参加医疗保险的老年人与他们主观生活幸福感指数进行回归。结果:参加基本医疗保险对提升老年人主观幸福感有着显著影响。结论:参加基本医疗保险能够显著提升老年人的幸福感,尤其是中低收入老年人的幸福感,因此,完善社会基本医疗保险是保障老年人幸福生活的重要条件之一。

摘要： 成都崇州市医保局多举措打造“银色”医疗保障体系,养力保障老年人群体医保需求。崇州市医保局积极推进多层次医疗保障体系建设,完善基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助制度。牢牢把握“评估、照护”两个关键环节,深入推进长期照护保险试点丁作,重点解决重度失能人员基本护理保障需求。目前,崇州市有1163名老人享受了长期照护保险待遇,占亨受总人数的89.5%。

摘要： 谁承办大病保险和基本医疗保险?是否交由市场即商业保险公司承办的问题仍旧存在争论:一方认为保险公司能够利用其专业性减少医疗费用的支出;另一方认为商业保险公司较社保机构并没有多少优势,没必要增加额外的管理成本.本文通过构建多承办主体下的一个序贯博弈模型,对这两个问题作出了解答,结论如下:第一,当政府运营大病保险成本与保险公司运营大病保险成本差异不大时,政府承办大病保险的运营期望收益较大,且政府获益也较大,政府可以自己承办大病保险;第二,当政府运营大病保险成本较高于保险公司运营大病保险成本时,保险公司承办大病保险总运营收益更大,并且由此带给政府的溢出收益超过政府自己承办收益,即政府可以享受到"搭便车"福利,实现双赢局面;第三,当政府运营基本医疗保险成本较高于保险公司运营基本医疗保险成本时,保险公司承办基本医疗保险所获得的运营期望收益较大,但其中政府获得的收益较小,谁来承办基本医疗保险取决于政府的选择,即选择考虑基本医疗保险运营总收益还是选择政府自己的收益.

摘要： 本文浅谈安徽省基本医疗保险异地就医即时结算现状与问题，建立全省统一的医疗药品报销范围，使药品目录一致，统一报销比例，防止地方潜规则的发生。对于异地就医中存在的诱导需求等问题，各级政府、医保经办机构、医疗服务机构、专业人士、患者等可以成立医疗保险监督委员会，定期召开会议，听取意见建议，并对异地就医医疗保险的费用的使用、运行情况进行审查，防止过度医疗的发生。积极推行按病种付费等医疗服务方式，规避道德风险的发生。加大政策宣传，使更多的群众了解这一政策，方便群众就医。

摘要： 基于农民工就业状况和医疗服务需求调查数据,文章研究了农民工基本医疗保险异地转接经历的影响因素.研究发现,农民工的医疗费用支出越多,则显著促进了农民工基本医疗保险的异地转接经历.家庭人口负担越重、有慢性病,则显著增加了农民工医疗保险的异地转接经历.年龄越大、家庭耕地面积越多以及工作城市个数越多,则减少了农民工基本医疗保险的异地转接经历.在有基本医疗保险异地转接经历的农民工子样本中,农民工受教育水平越高,则基本医疗保险异地转接的方便程度越低.因此,应该提高农民工基本医疗保险的补偿水平、将慢性病纳入医保覆盖范围之内、构建统一的医保信息网络系统,并加大对基本医疗保险异地转接程序的宣传,以促进农民工基本医疗保险的异地转接,推进全国统一劳动力市场的建设.

摘要： 目前,中国特色的多层次医保制度体系已经初步建立,但医疗保险的发展处于各自为战、相对独立的状态,医保信息系统的建设分散且标准不统一.本文从信息系统的角度提出了对基本医疗保险进行整合的方案，做好医保信息化的总体规划，搭建数据整合平台，进行应用集成，指出医疗保险信息系统是一个复杂工程，系统建设涉及到劳动与社会保障部门、卫生部门、财政部门、银行机构、医疗机构、药店、企业等多方主体。系统关系到广大人民群众的切身利益和社会的稳定和谐。医保信息化建设也是一项基础性工程，必须尽快改变多头经办格局下信息系统相互分割的状况，在统一经办的同时推进医保信息系统一体化的建设，这是解决重复参保、资源浪费等问题并实现有效监管的必要技术保障。

摘要： 本文从信息系统的角度对基本医疗保险进行了详细分析，指出促进医疗保险信息系统整合应当做好医保信息化的总体规划，搭建数据整合平台，进行应用集成，医保信息化建设也是一项基础性工程，必须尽快改变多头经办格局下信息系统相互分割的状况，在统一经办的同时推进医保信息系统一体化的建设，这是解决重复参保、资源浪费等问题并实现有效监管的必要技术保障。

摘要： 根据《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发[2014]54号)、《人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》(人社厅发[2015]56号)、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程通知》(人社厅发[2015]146号)等文件精神,随着医保经办机构医保管控手段加强,核减金额逐年上升,事后管理效果不彰,管理方式明显滞后,医疗机构压力越来越大.本文结合信息化平台的建设,介绍合肥市第一人民集团医院推进医院医保智能监控实践与探索的经验.

摘要： 全民医保背景下,如何通过完善定点医院医保管理来提升医保基金使用的质量和效率,是医保基金有效供给和费用控制中急需解决的现实问题.本文基于医保患者(参保人)的视角,从患者感知与主观选择的角度提出四个研究假说,尝试探讨参保人对定点医院医保管理水平的评价及影响因素.研究发现,费用膨胀、信息壁垒、住院类别对定点医院医保管理满意度的影响最为显著;患者感知比主观选择对医院医保管理满意度的影响更为强烈;医保患者对不同类型医院医保管理满意度的评价及其影响因素有显著差异.引导参保人合理选择住院类别、实施差异化的定点医院监管策略、发挥商业保险机构优势治理费用膨胀、畅通信息传递是提升参保人对医保管理满意度的有效选择.

摘要： 本文基于2014年全国流动人口卫生计生动态监测调查东部九省市的数据，对两代农民工参加医疗保险项目基本状况、两代农民工选择就医地方、选择医院级别和选择报销医疗费用方式等进行分析，定量分析两代农民工参加医疗保险和就医行为选择的现状及其可能差异性，以期对进一步完善两代农民工的医疗保险制度提供前期基础性的工作。

摘要： 本文基于2014年全国流动人口卫生计生动态监测调查东部九省市的数据，对两代农民工参加医疗保险项目基本状况、两代农民工选择就医地方、选择医院级别和选择报销医疗费用方式等进行分析，定量分析两代农民工参加医疗保险和就医行为选择的现状及其可能差异性，以期对进一步完善两代农民工的医疗保险制度提供前期基础性的工作。

摘要： 本文基于2014年全国流动人口卫生计生动态监测调查东部九省市的数据，对两代农民工参加医疗保险项目基本状况、两代农民工选择就医地方、选择医院级别和选择报销医疗费用方式等进行分析，定量分析两代农民工参加医疗保险和就医行为选择的现状及其可能差异性，以期对进一步完善两代农民工的医疗保险制度提供前期基础性的工作。

摘要： 本发明涉及一种基于可穿戴设备的医疗保险合同设计方法。将用户根据其不同的易生病程度分成不同的用户类型。对于不同类型用户，保险公司制定了不同的锻炼程度与保险费用的合同供客户选择。由于信息的不对称性，也即保险公司对用户隐私信息的了解程度，考虑三种不同的情况：完全信息，弱不完全信息，强不完全信息。在三种情况下，该机制都可以促使不同类型的用户选择其对应的锻炼程度和收费。最后通过相关理论推导求解出合同机制。该合同机制激励用户锻炼并且最大化保险公司的效用。

摘要： 本发明提供一种医疗保险药品目录的遴选方法、存储介质及计算机设备，方法包括：利用ETL工具从多个相关保障机构服务器采集特定区域的药品数据，并将所述药品数据加载到标准医疗药品资源数据库中；利用NLP工具从所述特定区域的政策性文件中获取药品的引导关键词，并将所述引导关键词加载到所述标准医疗药品资源数据库中；根据所述标准医疗药品资源数据库获得所述药品的权重总值；根据所述权重总值遴选医疗保险药品目录。本发明增加数据遴选维度，更加精准有效地推送药品列表；不仅使药品遴选流程更加高效智能，而且节约人力成本和时间成本，生成的药品列表一致性强。

摘要： 本发明提供了一种基于离群值分析的医疗保险欺诈检测装置及检测方法，其中，基于离群值分析的医疗保险欺诈检测装置，包括：医保数据获取模块；医保数据预处理模块；相似度分数计算模块；离群值检测模块；病人欺诈检测模块。本发明通过数据预处理改进了现有的离群值分析方法，并调整了每个病人的相似性得分，使其适合医疗保险领域。基于该方法，通过计算病人的相似度分数，采用相似性和离群值相结合的方式，利用相似性为每个病人计算一个相似度分数，然后进行离群值分析，通过统计，可以发现相似度分数的分布与正态分布相似，采用阈值与置信区间相结合的方式，以确定检测离群值的灵活临界值。

摘要： 本发明公开了一种基于医疗大数据建模分析的医疗保险动态筹资系统，涉及医疗大数据建模分析技术领域，具体为一种基于医疗大数据建模分析的医疗保险动态筹资系统包括数据信息采集模块和数据信息储存模块，所述数据信息采集模块通过导线与G信息传输模块之间为电性连接，且G信息传输模块通过导线与中央处理器之间为电性连接。该基于医疗大数据建模分析的医疗保险动态筹资系统设置有模型建立预算模块，以参保人数预测单元和政策影响因子预测单元作为参考，通过费率计算预测单元基于历史医疗保险的报销数据，使得建模风险因子预测单元能够有效的建立模型，使得参保人员能够直观的了解数据的变化，以及能够提高了近期医保基金筹资预测的精确性。

摘要： 本发明提供一种基于医疗大数据的医疗保险精算系统及方法，该方法包括：搜索医疗数据中的患病日期；从天气信息平台获取医疗数据中的患病日期所对应的历史天气信息，并将医疗数据与历史天气信息关联；分析与历史天气信息关联的医疗数据以获得受天气因素影响的患者；根据预设的年龄段划分规则对受天气因素影响的患者进行分类，并提取每个年龄段所对应的受天气因素影响的患者数量；根据每个年龄段对应的受天气因素影响的患者数量计算受天气因素影响的疾病发生率，及根据疾病发生率及预设的医疗保险精算算法计算每个年龄段中受天气因素影响的患者的健康险保费。实施本发明降低医疗保险的理赔风险，提高了保险公司的盈利能力。

摘要： 一种基于医疗保险卡认证的电子医疗大数据系统主要包括以下功能单元：医保卡信息识别单元、医生工作站、护士工作站、中央数据处理单元，数据传输单元、医疗信息数据存储单元及信息读取单元。病人就医期间，病人医保信息识别单元与中央数据处理单元连接，通过信息读取单元的读取终端获取医个人医保卡以往的病例信息；中央数据处理单元通过数据传输单元与医生工作站相连接，并进行双向信息通信，获取医生工作站的医疗检查单元的检查、检验数据信息；中央数据处理单元与护士工作站相连接，获取病人治疗过程中信息，并把该信息反馈至医生工作站的医疗诊断单元；中央数据处理单元把病人的医疗诊断和治疗信息全部存储在数据存储单元中。

摘要： 本发明公开了一种个人医疗保险精准营销与风险控制方法，具体步骤如下：通过对互联网医疗客户的多项因素进行分析，建立大数据风控模型，对客户进行分类，大数据风控模型测算个人的医疗活动，确定普通医疗额外增加保额，对不同评级客户制定相对应的价格优惠策略，确保业务不会发生大面积的亏损，最后利用三方在技术上的优势，开放白名单制，为需要的客户提供定制化个人健康保险服务；本发明充分运用互联网医疗机构数据，建立大数据精准营销模型，对接合规第三方数据，建立反欺诈和风控模型，控制个人健康保险的潜在风险。

摘要： 本发明涉及数据预测技术领域，特别涉及一种职工医疗保险基金收支数据预测方法、装置介质及设备，包括将职工医疗保险基金的收支状况信息划分为若干单元；获取各单元中预测对象及影响预测对象的因素在目标地区周期时间内的数据时间序列，并对其进行分析处理；根据分析处理后的数据时间序列以及相关的测算公式对各单元数据进行系统动力学建模以用于预测医保基金的收支数据。本发明提供的预测方法利用时间序列模型对职工医疗保险基金的各个单元节点进行预测，并将其与系统动力学模型进行结合，能够有效对职工医疗保险领域基金未来趋势进行预测，解决传统方法存在单节点预测不准确而导致误差累积的问题，从而提高职工医疗保险基金收支数据预测精度。

摘要： 本说明书实施例提供一种基于物联网的智慧城市医疗保险数据评估方法和系统，该方法由医疗管理平台执行，包括：基于服务平台通过用户平台获取用户的风险查询请求，风险查询请求用于对评估对象的参保风险进行风险评估；基于人口信息平台获取评估对象的关联人；基于医疗信息平台获取评估对象和关联人的医疗特征和投保特征；基于评估对象和关联人的医疗特征和投保特征确定目标医疗特征和目标投保特征；基于目标医疗特征和目标投保特征，确定参保风险的评估值；以及基于服务平台通过用户平台将评估值反馈给用户。

摘要： 一种基于医疗保险卡认证的电子医疗大数据系统主要包括以下功能单元：医保卡信息识别单元、医生工作站、护士工作站、中央数据处理单元，数据传输单元、医疗信息数据存储单元及信息读取单元。病人就医期间，病人医保信息识别单元与中央数据处理单元连接，通过信息读取单元的读取终端获取医个人医保卡以往的病例信息；中央数据处理单元通过数据传输单元与医生工作站相连接，并进行双向信息通信，获取医生工作站的医疗检查单元的检查、检验数据信息；中央数据处理单元与护士工作站相连接，获取病人治疗过程中信息，并把该信息反馈至医生工作站的医疗诊断单元；中央数据处理单元把病人的医疗诊断和治疗信息全部存储在数据存储单元中。