城镇职工医保

摘要： 在门诊支付改革中,金华延续在DRG改革中的成熟经验,坚持总额预算、分组打包、点数分配、智能监管等支付改革理念。随着城镇职工医保门诊共济保障机制建设逐步推开,医保门诊支付改革也正在酝酿当中。这一改革,在全国层面已经有不少地方改革试点经验,金华市就是其中一个。2020年,金华医保局正式启动以人头包干、APG分组、点数法为特色的门诊支付改革,受到全国较为广泛的关注。而浙江省当前正在酝酿的医保门诊支付改革,“金华经验”成为了重要借鉴之一。

摘要： 一、前言在医疗保险制度中,医保基金是重要的保障基础,可以为医保工作提供财力支持,是我国医保卫生事业的强大后盾。医保基金的稳定运营与所有参保人员的利益有密切的关系。在医保基金应用的过程中,需要采用科学有效的监管方法,保障参保人员的合法权益,提供更好的医疗保障服务,使医保制度可以充分发挥作用。当前,医保制度在不断地完善和优化,参保人数大幅度提升,不仅城镇职工医保制度模式改进,城乡居民的医保制度也在不断完善,为我国医疗卫生事业的建设贡献了巨大的力量。

摘要： 本文利用2018年“中国健康与养老追踪调查”数据,实证分析城镇职工医保门诊统筹对参保职工就医行为选择及其自付医疗费用的影响。结果显示,城镇职工医保门诊统筹有助于减少参保职工的个人自付医疗费用,并在显著提高参保职工门诊服务利用率的同时,显著降低了其住院服务利用率。进一步研究发现,“无封顶线或高封顶线”的门诊保障模式对参保职工就医行为选择及其自付医疗费用的影响最大。根据研究结果,本文提出提高城镇职工医保门诊保障水平和进一步改进个人账户计入办法的相关建议。

摘要： 建党百年以来,我国医疗保障制度经历了以劳保医疗制度为主的萌芽阶段(1921—1949年),以构建医保制度框架为主的初步形成阶段(1949—1978年),以制度全覆盖全民医保为主的发展时期(1978—党的十八大),以全面建成中国特色医保体系为主的提质时期(党的十八大—至今)。未来我国医保制度将要在建立与其他保险项目、公共医疗卫生体系的联合机制,适当提高个人缴费比例,寻求单位与个人缴费之间平衡以及提高并优化政府补助标准,增加参保可持续性三方面创新,实现人人病有所医,人人享有健康的目标。

摘要： 目的分析广西某大型三甲医院2014—2018年城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变老年患者住院费用及其构成,从而了解患者住院次均费用的变动情况、结构变动的主要因素及各因素的关联度。方法收集医院2014年1月—2018年12月间患者的病案首页信息,共纳入649例。采用灰色关联分析法和结构变动度分析法对数据进行分析,以关联度、关联序、结构变动值、结构变动度、结构变动贡献率等指标评估患者住院次均费用情况。结果2014—2018年城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变老年住院患者住院次均费用总体呈不断攀升趋势,年均增长速度为6%;2014—2018年药品类费用与住院次均费用关联度最高,为0.98,耗材类费用关联度最低,为0.77;2014—2018年间,住院次均费用年均结构变动度为10.33%,总结构变动度为41.33%,药品类费用的结构变动贡献率最高,达43.46%,是引起住院费用结构变动的最核心项目。结论城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变老年患者的住院负担沉重且仍不断加重,虽然实施控制药品费用政策成果显著,但费用结构中无法体现医护人员价值。

摘要： 成都市青白江区医保局高效推进城镇职工医疗保险业务划转经办工作今年以来,成都市青白江区医保局立足三项举措,高效推进城镇职工医疗保险业务划转经办工作。强化领导,合理配置梳流程。认真梳理青白江区城镇职工医保参保登记业务事项35大项、156小项,新增划转业务44大项、92小项,并按照时长和相应的管理规则合理分配岗位设置,完成业务办理时间测算。协调联动,加强对接抓合力。协同青白江区社保局组织召开城镇职工医保参保登记工作讨论会,对经办力量、经办数量、业务办理量等具体情况进行探讨。依托“金青新广中”协同发展平台的优势,搭建德阳广汉市、成都市青白江区两地线上交流平台,学习借鉴其他城镇职工业务划转工作的先进经验,强化业务对接和专业管理,进一步深入推进两地联动发展。

摘要： 在当前社会发展背景下,城镇职工医疗保险受众范围越来越广,虽然受保人数不断攀升有利于社会稳定发展,但是在人数增加的背景下其问题也愈加明显,其中最为明显的问题就是医疗费用的不合理增长。所以在发展过程中有关部门在发现问题后就开始对其进行针对性优化处理,但是在落实各项优化管理制度期间却发生了问题,那就是无法有效开展患者控费管理工作。

摘要： 目的 通过整理分析2010-2017年全国城镇基本医疗保险数据,分析我国医疗服务价格与医保支付方式改革政策的协同性.方法 在收集2017年以前年医疗服务价格和医保支付方式改革政策的基础上,从政策力度、政策措施和政策目标三个维度进行测量,利用测量结果对政策措施协同和政策目标协同性进行了研究分析.结果 医改进入深水区、攻坚区,由于缺乏政策协同的程序性机制和技术细节,分散在不同政府部门间的医改政策协同作用越来越难以达到预期目标.结论 成立国家医疗保障局有利于提升医改相关改革政策协同层次.同时从完善相关政策和提升政策目标协同有效性提出若干建议.

摘要： 目的 评估城镇职工医疗保险个人帐户制度对居民门诊医疗服务利用的影响.方法 采用中国健康和营养调查专项数据,以政策实施年度1998年为界,采集1997年和2006年的公费医疗和城镇职工医保个体门诊卫生服务利用数据,应用倍差法评价实行城镇职工医疗保险个人账户制度对于门诊服务利用的影响,在消除处理组和对照组不可比问题时使用了倾向评分匹配法.结果 控制其他因素不变的前提下,2006年较1997年门诊服务利用率提高,城镇职工医保群体较公费医疗群体门诊服务利用率低.结论 实施城镇职工医疗保险个人账户制度确实降低了门诊服务利用.

摘要： 为确保城镇职工医保基金安全,需切实有效措施控制公立医院医疗费用不合理增长,某县医院采取一系列措施加强控费:将职工医保住院次均费用考核标准下达至各科室,且纳入各临床科室绩效考核;要求临床医生在收治住院患者时,严格掌握出入院指征和标准;大力推进临床路径实施工作,制定程序化、标准化的诊疗计划等,通过对样本县2012-2016年城镇职工医保相关数据分析,表明有力地控制了城镇职工医保住院统筹基金增长的势头.

摘要： 本发明提供一种医保数据适配引擎，通信模块用于与医保信息系统进行通信，医保信息系统通过通信模块发送及获取加密报文；数据转换模块用于加密报文与医保标准对象之间的相互转换；数据解析模块用于将医保标准对象进行解析得到不同医保平台类型和医保业务数据，及用于将不同医保平台类型和医保业务数据合成为医保标准对象；平台信息转换模块用于根据不同医保平台类型实现医保业务数据与相对应医保业务报文的相互转换；数据解析模块根据不同医保类型将医保业务报文发送至相对应的医保平台，并用于获取不同医保平台的医保业务报文发送至平台信息转换模块。本发明还提供一种医保数据适配方法。本发明还提供一种电子设备及存储介质。

摘要： 本发明涉及新一代信息技术领域，公开一种医保信息平台及其基于规划树配置医保政策的方法，以兼容地方医保政策差异性。方法包括：筛选能关联的动态参数供用户选择以建立与当前所维护计算规则之间的关联关系；加载用户所关联的至少一个动态参数在编辑过程中所能通过检索拿取的信息列表，供用户结合计算公式列表、计算符号列表和条件选项信息，以完成各动态参数符合地方医保政策的规划树配置，且在配置过程中，将用户对规划树的操作实时转化成对相应代码的操作；根据用户操作将配置好规划树的计算规则纳入对应的计算规则组，之后，执行相应的发布处理以根据规划树执行相应医保区划范围内所管辖医保用户的医保结算。

摘要： 本发明实施例公开了一种职工医保基金结余的预测方法、装置、设备及存储介质。该方法可包括：获取待预测对象在历史时间段内的职工医保医疗费用总和的第一时间序列数据、以及职工医保缴费基数的第二时间序列数据；根据第一时间序列数据预测待预测对象在未来时间段内的职工医保基金支出，并且根据第二时间序列数据预测待预测对象在未来时间段内的职工医保基金收入；根据职工医保基金支出和职工医保基金收入，确定出待预测对象在未来时间段内的职工医保基金结余。本发明实施例的技术方案，可以自动化的快速地预测出职工医保基金结余。

摘要： 本申请提供一种医保控费审核的方法，包括：获取目标医院的医嘱项目字典、所述目标医院的医疗结算单项目字典，以及所述医嘱项目字典中项目与所述医疗结算单项目字典中项目之间的映射关系；根据所述医嘱项目字典、所述医疗结算单项目字典、所述映射关系和公共医疗知识图谱，确定目标医疗知识图谱；根据所述目标医疗知识图谱，确定目标医疗结算单中的判断对象T和目标医嘱中对应的查找对象S是否一致，本申请提供的方案，能够提高医保控费审核的效率和准确性。

摘要： 本发明涉及新一代信息技术领域，公开一种医保信息平台及其基于规划树配置医保政策的方法，以兼容地方医保政策差异性。方法包括：筛选能关联的动态参数供用户选择以建立与当前所维护计算规则之间的关联关系；加载用户所关联的至少一个动态参数在编辑过程中所能通过检索拿取的信息列表，供用户结合计算公式列表、计算符号列表和条件选项信息，以完成各动态参数符合地方医保政策的规划树配置，且在配置过程中，将用户对规划树的操作实时转化成对相应代码的操作；根据用户操作将配置好规划树的计算规则纳入对应的计算规则组，之后，执行相应的发布处理以根据规划树执行相应医保区划范围内所管辖医保用户的医保结算。

摘要： 本发明公开了一种基于国家医保平台电子凭证的非接触式医保登记结算方法，包含如下步骤：患者通过第三方平台申领国家医保电子凭证；患者入院后，通过护士持有的PDA扫描并解析国家医保电子凭证，获得解析数据，并核对患者的身份信息；将解析数据传输到应用服务器；应用服务器调用国家医保局提供的读卡接口，将解析数据写入国家医保局的窗体程序的指定位置，获取读卡信息数据；应用服务器调用国家医保局提供的医保登记/结算的web接口，获取医保登记/结算的回执数据；应用服务器将回执数据写入HIS系统，实现医保登记/结算。本发明可实现患者从病区病房直接出院，无需任何等待，大幅提升国家医保系统下的患者医保结算体验。

摘要： 本发明提供一种医保数据适配引擎，通信模块用于与医保信息系统进行通信，医保信息系统通过通信模块发送及获取加密报文；数据转换模块用于加密报文与医保标准对象之间的相互转换；数据解析模块用于将医保标准对象进行解析得到不同医保平台类型和医保业务数据，及用于将不同医保平台类型和医保业务数据合成为医保标准对象；平台信息转换模块用于根据不同医保平台类型实现医保业务数据与相对应医保业务报文的相互转换；数据解析模块根据不同医保类型将医保业务报文发送至相对应的医保平台，并用于获取不同医保平台的医保业务报文发送至平台信息转换模块。本发明还提供一种医保数据适配方法。本发明还提供一种电子设备及存储介质。

摘要： 本发明公开了一种适用于医保平台进行医保功能交互的方法，将医保动态库放入指定目录，安装应用后配置NTKQYB.ini文件，即可由应用调用医保接口动态库，并由医保接口动态库通过医保接口WEB应用与社保中心数据库进行交易，交互结果将逐步反馈给应用。通过上述方式，本发明能够直接与医保平台进行数据交互，能够让开发人员大幅度缩短项目周期。

摘要： 本申请实施例公开了一种基于医保报销模型调整医保策略的方法及相关产品，该方法应用于电子设备，该方法包括：获取预设的与医保基金支出相关的多个影响因子；从医保数据库中提取与所述多个影响因子相关的医保数据；按照预设规则调整所述医保数据，得到输入数据集，将所述输入数据集中的输入数据输入到预先训练好的医保报销模型，输出对医保基金支出的预测结果，根据所述预测结果确定所述多个影响因子中的目标影响因子；根据所述目标影响因子调整医保报销策略。本申请可实现针对性的调整医保报销策略。

摘要： 本发明提供了一种医保违规行为的检测方法及检测装置、医保控费系统，涉及医保控费技术领域，能够提高医保违规行为检测的准确性、及时性、有效性。其中该检测方法包括：获取医保数据及其所对应的医疗数据，从多个角度对医疗数据进行描述；采用机器学习算法对医疗数据和医保数据进行特征提取，获得特征向量；采用深度学习算法对特征向量和医保数据进行训练，生成多维特征模型；查找待检测医保数据所对应的医疗数据，将待检测医保数据及其所对应的医疗数据输入多维特征模型，检测待检测医保数据所包含的医保行为所属的类型，所述类型包括正常、疑似和违规。上述检测方法应用于医保控费过程中，以检验医保报销行为的合规性。