The effect of a smoking ban on exposure and cardio-respiratory health of non-smoking hospitality workers in Switzerland

摘要

Summary: BackgroundudThe first scientific studies on negative health effects of passive smoking published inudthe 1980s instigated an intense battle between the tobacco industry, who fear theudloss of social acceptance of smoking and resultant financial damages, and diverseudinterest groups defending the health of the non-smoking population. In 2003 theudWorld Health Organisation issued a Framework Convention for Tobacco Control,udwhich was signed by 168 member states and has been ratified by 176.udSince then, several countries have implemented smoking bans in public indoorudspaces and workplaces. At the same time studies on second hand smoke (SHS)udexposure and related health effects in hospitality workers have been conductedudusing various, albeit unreliable, methods. For example, exposure is typicallyudassessed by means of a questionnaire or by measuring a proxy such as PM2.5.udLikewise, measuring nicotine in biological samples such as urine, blood or salivaudmay be influenced by personal metabolism. Most health-related studies focus onudrespiratory examinations and have completely neglected long-term effects of SHSudexposure on cardiovascular health. This study aims to address some of theseudknowledge gaps.udIn May 2010 Switzerland implemented the first national smoking ban to protect theudpopulation from passive smoking. Loose regulation left room for exceptions; thereudremained a possibility to establish small smoking venues or separate smokingudrooms of limited size. The COSIBAR study utilized the transition as a naturaludintervention to examine exposure and the cardio-respiratory health of non-smokingudhospitality workers.udMethodsudAn intervention group that experienced a change in smoking regulation was to beudcompared with a control group that continued to work in a smoke-exposedudenvironment. To this end, the air was measured in 193 hospitality venues before theudban in the cantons of Basel City, Basel County and Zurich. 92 workers were recruitedudand invited to three medical examinations, once before implementation of the banudand twice afterwards. Exposure was also measured each time, and at the first andudsecond time points a questionnaire on behaviour and acceptance was mailed toudparticipants. In this non-medical target group also smokers were included.udExposure was measured by means of a passive nicotine-specific sampler. One wasudplaced at the workplace for a week and a second one was worn by the participantsudfor a personal 24-hour measurement. In addition, we took a salivary sample duringudthe medical examination to determine nicotine and cotinine content. Audquestionnaire contained further questions on personal exposure.udHeight, weight and blood pressure were measured in the medical component. Weuddid an ECG to assess heart rate variability (HRV)- a quantitative marker ofudautonomic activity of the nervous system. We also measured pulse wave velocityud(PWV) to determine arterial stiffness which is an indicator of cardiovascular riskudfactors and atherosclerosis. Respiratory health was examined by measuring lungudfunction and fractional exhaled nitric oxide (FeNO), an inflammatory marker in theudlungs. Furthermore we did an allergy test at baseline and performed an extensiveudinterview at each appointment.udTo analyse the health data we developed several models; exposure was compared toudall health parameters in a cross-sectional baseline analysis. A longitudinal modeludcorrelated exposure at every time point with corresponding health data taking intoudaccount within-subject correlation. Finally, a pre/post comparison of healthudparameters was done without taking exact exposure into account. All models wereudadjusted for appropriate covariates.udThe behaviour and acceptance questionnaire contained questions on personaludknowledge and attitude towards the smoking ban and factors influencing these asudwell as on smoking status and behaviour. Responses were analysed with suitableudstatistical tests.udResultsudAverage SHS exposure in the intervention group decreased by 2.4 cigaretteudequivalents/day (CE/d) after the smoking ban while the change in the exposedudcontrol group was significantly smaller.udIn the cross-sectional analysis of the baseline data we found that mean lung functionudof all exposed hospitality workers was below the recorded average for the Swissudpopulation. FeNO values were directly associated with exposure, meaning weudobserved decreased inflammation with increased exposure.udIn the longitudinal model that compared exposure to health measures, several HRVudparameters significantly correlated with exposure. A decrease by one unit CE/d wasudlinked to an increase in the root mean square of successive differences (RMSSD), theudstandard deviation of N-N intervals (SDNN), high frequency (HF) and Total Powerud(TP) as well as a decrease in PWV. These associations were consistent with theudoriginal hypothesis that predicted better health with lower exposure.udIn the pre/post model not taking exact exposure into account, there was audsignificantly different development of several parameters in the intervention groupudcompared to the control group. SDNN, RMSSD, HF and TP increased in theudintervention group while decreasing in the control group. The inverse was true forudthe low frequency/HF ratio (LF/HF), an effect that also corresponded to ourudexpectations. FeNO decreased in the intervention group, while the control groupudshowed a significantly different slight increase. No changes could be observed inudlung function.udAcceptance of the smoking ban was higher in non-smokers than in smokersudthroughout the study. It rose from baseline to follow-up in both groups in the cantonudof Basel Land which had a comprehensive smoking ban in place but not in the twoudother cantons that had a regulation allowing exceptions.udDiscussionudIn this study there were clear indications for an improvement of cardiovascularudhealth in non-smoking hospitality workers after implementation of a smoking ban.udSummaryudxivudRisk factors for myocardial infarction or arteriosclerosis had significantly decreasedudin the intervention group. No change in lung function was observed while FeNOudshowed a decrease that cannot be considered clinically relevant. Hence, heart rateudvariability and pulse wave velocity seem to be the most sensitive markers, whileudlung function may take longer to recover or may remain irreversibly damaged. FeNOudis influenced by many factors and is in need of further research.udAll these results speak for a comprehensive smoking ban without exceptions. Theudhigher acceptance that we observed with this type of regulation further supportsudthis recommendation.udNevertheless an initiative by the lung association demanding exactly thisudconsolidation of the law was rejected in September 2012. During the animatedudvoting campaign, first study results were published. The failure of the campaignudraises the question if health is an attractive political argument when personaludfreedom of decision is threatened. What more, the tobacco industry holds audpowerful position as an important employer and tax payer in Switzerland and itsudrole must be considered and moved into the people’s conscience. The allegedudpersonal freedom of Swiss citizens to decide on their smoking behaviour seems toudbe an illusion, caused by concealed brainwashing by the world’s most manipulativeudindustry. ---------- Zusammenfassung: HintergrundudSeit in den 1980er Jahren erste wissenschaftliche Studien die negativenudgesundheitlichen Folgen von Passivrauchen nachgewiesen haben, herrscht einudunerbittlicher Kampf zwischen der Tabaklobby, die den Verlust der sozialenudAkzeptanz des Rauchens und damit verbundene finanzielle Einbussen fürchtet, undudverschiedenen Interessengruppen, die sich für die Gesundheit der nichtrauchendenudBevölkerung einsetzen. Die Weltgesundheitsorganisation erliess 2003 einudRahmenübereinkommen zur Eindämmung des Tabakkonsums, das von 168 Staatenudunterschrieben und inzwischen von 176 ratifiziert wurde. Seither wurden inudmehreren Ländern Rauchverbote in öffentlichen Räumen und an Arbeitsplätzenudeingeführt. Dabei wurden oft Studien zu Rauchexposition und Gesundheitsfaktorenudvon Gastgewerbemitarbeitern durchgeführt, mit unterschiedlichen Methoden. DieudExposition wurde meistens anhand von Fragebogen oder unter Anwendung einesudProxys wie PM2.5 eingeschätzt, was jedoch ungenau sein kann. Die Nikotinmessungudvon biologischen Proben wie Urin, Blut oder Speichel kann ausserdem vomudpersönlichen Metabolismus beeinflusst werden. Bezüglich der Gesundheitudkonzentrierten sich die meisten Studien auf respiratorische Untersuchungen undudvernachlässigten kardiovaskuläre Langzeitauswirkungen der Passivrauchexpositionudvöllig. Mit dieser Studie sollten einige dieser Lücken gefüllt werden.udIm Mai 2010 wurde in der Schweiz das erste Bundesgesetz zum Schutz derudBevölkerung vor Passivrauchen eingeführt. Da die lose Regelung Raum fürudAusnahmen liess, war es weiterhin möglich, kleine Raucherlokale oder abgetrennteudRauchräume von begrenzter Grösse, zu führen. Die COSIBAR Studie nutzte dieudUmsetzung als natürliche Intervention für eine Untersuchung der Exposition undudkardio?respiratorischen Gesundheit bei nichtrauchenden Gastgewerbemitarbeitern.ududMethodenudEine Interventionsgruppe, die eine Änderung der Rauchregel erfuhr, sollte mit einerudKontrollgruppe verglichen werden, die weiterhin im Rauch arbeiten musste.udDazu wurde vor dem Rauchverbot die Luft in 193 Betrieben in den Kantonen BaseludStadt, Basel Land und Zürich gemessen. 92 Mitarbeiter konnten rekrutiert werdenudund wurden zu drei medizinischen Untersuchungen eingeladen, einmal vorudEinführung des Rauchgesetzes und zweimal danach. Parallel wurde jeweils dieudExposition gemessen, sowie beim ersten und zweiten Erhebungszeitpunkt einudVerhaltens?und Akzeptanzfragebogen verschickt, in dessen Zielgruppe auchudRaucher eingeschlossen wurden.udDie Exposition wurde mit Hilfe eines passiven Nikotinbadges gemessen, einerseitsudwährend einer Woche am Arbeitsplatz und andererseits mit einer persönlichenudMessung, bei der der Proband den Badge 24 Stunden auf sich trug. Darüber hinausudwurde während der medizinischen Untersuchung eine Speichelprobe genommen,udum den Nikotin? und Kotiningehalt festzustellen. Ein Fragebogen enthieltudzusätzliche Fragen zur Exposition.udIm medizinischen Teil wurde neben Grösse, Gewicht und Blutdruck ein EKG zurudUntersuchung der Herzrhythmusvariabilität (HRV), einem quantitativen Marker desudautonomen Nervensystems, durchgeführt. Anhand der Pulswellengeschwindigkeitud(PWV) wurde die arterielle Steifheit gemessen, die ein Indikator für kardiovaskuläreudRisikofaktoren und Arteriosklerose ist. Die respiratorische Gesundheit wurde mitudeiner Messung des ausgeatmeten Stickstoffoxids (FeNO), einem Entzündungsmarkerudin der Atemluft, und einem Lungenfunktionstest untersucht. Darüber hinaus wurdenudbeim ersten Termin ein Allergietest und jedes Mal ein ausführliches Interviewuddurchgeführt.udFür die Analyse der Gesundheitsdaten wurden mehrere Modelle entwickelt:udEinerseits wurde die Korrelation der Exposition mit den verschiedenen Parameternudvor Einführung des Rauchverbots in einer Querschnittsuntersuchung angeschaut.udDarüber hinaus wurde die Exposition in einem longitudinalen Modell zu jedemudZeitpunkt mit den jeweiligen Gesundheitsdaten verglichen unter Berücksichtigungudder Tatsache, dass mehrere Untersuchungen von einer Person stammen konnten.udAls letztes wurde in einem Prä/Post?Modell ein Vergleich der Gesundheitsparameterudvor und nach dem Rauchgesetz gemacht ohne Berücksichtigung derudgenauen Exposition. Die Modelle wurden jeweils für geeignete Kovariablenudadjustiert.udDer Verhaltens? und Akzeptanzfragebogen enthielt Fragen zum persönlichenudWissenstand und zur Einstellung zum Rauchverbot, zu Faktoren, die dieseudbeeinflussen sowie zum Rauchstatus und –verhalten. Antworten wurden anhandudvon angemessenen statistischen Tests verglichen.udErgebnisseudDie durchschnittliche Rauchexposition in der Interventionsgruppe sank um 2.4udZigarettenäquivalente/Tag nach dem Rauchverbot während die Veränderung in derudexponierten Kontrollgruppe signifikant kleiner war.udIn einer Querschnittsuntersuchung der Baseline Daten wurde festgestellt, dass dieudmittleren Lungenfunktionswerte der exponierten Gastgewerbemitarbeiter unter derudschweizerischen Durchschnittsbevölkerung lag. Die FeNO Werte waren direkt mitudder Exposition assoziiert, wobei eine Erhöhung der Exposition eine Verminderunguddes Entzündungsmarkers bedeutete.udIm longitudinalen Modell, das die Exposition mit den Gesundheitsmassen verglich,udkorrelierten mehrere HRV Parameter signifikant mit der Exposition. Die Abnahmeudum ein Zigarettenäquivalent/Tag war mit einer Erhöhung der RMSSDud(Quadratwurzel der Summe der quadrierten Differenzen zwischen benachbartenudRR?Intervallen), der SDNN (Standardabweichung der RR?Intervalle), der HF? (HighudFrequency) und der TP? (Total Power) Komponente verbunden, sowie mit einerudAbnahme der Pulswellengeschwindigkeit. Diese Assoziationen entsprachen derudursprünglichen Hypothese, die eine bessere Gesundheit mit niedrigerer Expositionudvoraussagte.udIm Prä/Post?Modell ohne Berücksichtigung der genauen Exposition wurde beiudmehreren Parametern eine signifikant unterschiedliche Entwicklung in derudInterventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe gestellt. So stiegen SDNN,udRMSSD, HF, und TP in der Interventionsgruppe alle an, während sie in derudKontrollgruppe absanken. Der HF/LF (High Frequency/Low Frequency) Quotientudverhielt sich umgekehrt, ein Effekt, der auch den Erwartungen entsprach. FeNO sankudin der Interventionsgruppe ab, während sich die Kontrollgruppe mit einem kleinenudAnstieg signifikant anders verhielt. Bei den Lungenfunktionsparametern konnteudkeine Veränderung beobachtet werden.udDie Akzeptanz des Rauchverbots war von Anfang an höher bei den Nichtrauchernudals bei den Rauchern. Sie erhöhte sich jedoch in beiden Gruppen im Kanton BaseludLand, in dem ein umfassendes Rauchverbot eingeführt wurde, während das in denudandern beiden Kantonen, die Ausnahmen zuliessen, nicht der Fall war.udDiskussionudIn dieser Studie wurden klare Anzeichen einer verbesserten kardiovaskulärenudGesundheit der nichtrauchenden Gastronomiemitarbeiter nach Einführung desudRauchverbots gefunden. Die Risikofaktoren für einen Herzinfarkt oder eineudArteriosklerose hatten sich in der Interventionsgruppe signifikant vermindert. Beiudder Lungenfunktion konnte keine Veränderung festgestellt werden während beimudFeNO zwar eine Abnahme beobachtet wurde, die jedoch nicht als klinisch relevantudbetrachtet werden kann. Somit scheinen die Herzrhythmusvariabilität und dieudPulswellengeschwindigkeit die sensitivsten Marker zu sein, während dieudLungenfunktion womöglich entweder länger braucht, um sich zu erholen oderuddauerhaft geschädigt bleibt. FeNO wird von sehr vielen Faktoren beeinflusst undudsollte daher noch weiter erforscht werden.udAll diese Resultate sprechen für ein umfassendes Rauchverbot ohne Ausnahmen. Dieuderhöhte Akzeptanz dieser Form der Regelung, die wir fanden, unterstützt dieseudEmpfehlung weiter.udTrotzdem wurde eine Initiative der Lungenliga, die genau diese Vereinheitlichunguddes Gesetzes verlangte, im September 2012 abgelehnt. Während des lebhaftenudAbstimmungskampfes wurden auch erste Studienresultate publiziert. DerudMisserfolg der Kampagne wirft die Frage auf, ob Gesundheit als politischesudArgument attraktiv ist, wenn dabei eine Einschränkung der persönlichenudEntscheidungsfreiheit droht. Ausserdem muss die Rolle der Tabakindustrie, die inudder Schweiz als wichtiger Arbeitgeber und Steuerzahler eine übermächtige Stellungudhat, näher betrachtet und ins Bewusstsein der Bürger gerückt werden. Dieudvermeintliche persönliche Freiheit der Schweizer über ihr Rauchverhalten zuudentscheiden scheint doch eher eine Selbsttäuschung zu sein, herbeigeführt mittelsudeiner verdeckten Gehirnwäsche durch die wohl manipulativste Industrie der Welt.ud