Medisinsk koding av sykehusopphold på Oslo universitetssykehus HF, Ullevål.En undersøkelse av kvaliteten på kodingen og hvordan problemet med ukorrekt koding kan bedres

摘要

Innsatsstyrt finansiering (ISF) har siden 1997 vært implementert i inntjeningsmodellen i det norske helsevesenet. Dette innebærer at hvert helseforetak får en del av sin inntjening på bakgrunn av koder helsepersonell registrerer ved avslutningen av hvert sykehusopphold. Koder om hoveddiagnose for sykehusoppholdet, samt eventuelle bidiagnoser og utførte prosedyrer ligger bak beregningen av de ressursene helseforetaket har brukt under oppholdet.En rekke regionale og nasjonale revisjoner har vist en stabil andel feilkoding på 30 - 40 %, ved alle landets sykehus siden ISF ble innført. Rapporten “Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis”, en internrevisjon i de regionale helseforetakene i 2011, konkluderte bl.a. med: “Det er gjennomgående ikke etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll for å oppnå rimelig sikkerhet for korrekt koding.” I etterkant av rapporten ble det i Helse Sør-Øst RHF foreslått å utvikle en rekke tiltak for å bedre kvaliteten på den medisinske kodingen. I OUS ble det i 2012, på ledermøte, vedtatt konkrete opplærings- og undervisningsopplegg for helsepersonell, med det mål at den medisinske kodingen skulle bli bedre.I vår oppgave tok vi sikte på å undersøke kvaliteten på kodingen ved Ullevål sykehus, ved å gjennomgå journalene etter 72 sykehusopphold ved 3 ulike overvåkningsavsnitt, 2 uker i 2014. De opprinnelig satte kodene ble sammenliknet med koder bestemt ut fra den informasjonen teksten i journalene ga om sykehusoppholdene.Vi ville med dette måle kvaliteten på kodingen. I tillegg ville vi fastslå hvor feilkoding oppstår, og ut i fra det vurdere hvorfor feilkoding finner sted. Resultatet av undersøkelsen viste at feilkoding skjedde i samme størrelsesorden som tidligere revisjoner har vist. Av de 72 sykehusoppholdene fikk 51 endringer i en eller flere av kodegruppene: hoveddiagnose, bidiagnoser, prosedyrekoder.Endringene førte til at 25 av sykehusoppholdene, nær 35 %, forandret DRG-gruppe, og dermed genererte en annen ISF (figur 5). Samtlige sykehusopphold, så nær som ett, fikk DRG som genererte høyere ISF. I sum betydde det at sykehuset gikk glipp av 750 483 kroner. Blant de sykehusoppholdene hvor behandlingen fant sted i regi av én sykehusavdeling var 25 % av oppholdene kodet til feil DRG/ISF. Blant sykehusoppholdene hvor to eller flere sykehusavdelinger hadde vært involvert i behandlingen, var nær 69 % av oppholdene kodet til feil DRG/ISF.I oppgaven konkluderer vi med at kvaliteten på den medisinske kodingen aldri vil bli tilfredsstillende med dagens praksis, hvor utskrivende lege bestemmer sykehusoppholdets koder samtidig med utferdigelsen av epikrisen. Til det er faktorene av usikkerhet og tilfeldigheter for mange, og sykehusledelsens mulighet for kontroll og korreksjon for ressurskrevende. Kodingen bør skje etter avsluttet sykehusopphold, av et dedikert kodepersonale, som koder ut i fra journaltekst