Klinischer Stellenwert der Myokardperfusionsszintigraphie und der First-Pass Radionuklidventrikulographie für die Diagnostik der Transplantatvaskulopathie bei Patienten nach orthotoper Herztransplantation

摘要

Das Langzeitüberleben für Patienten nach Herztransplantation wird wesentlich durch diesogenannte Transplantatvaskulopathie (TVP) limitiert. Die Pathogenese dieser oftmalsrapide fortschreitenden Gefäßerkrankung ist multifaktoriell, neben klassischenRisikofaktoren der koronaren Herzerkrankung (KHE) sind insbesondere immunologischeFaktoren ausschlaggebend. Die Diagnostik der TVP gestaltet sich insofern schwierig, alsdie Patienten wegen der Denervierung des Herzens im Rahmen des chirurgischenEingriffes meist keine typischen pektanginösen Beschwerden als Vorboten kardialerEreignisse verspüren. Erstmanifestationen der Erkrankung sind oft fatal und zeigen sichals kardiale Dekompensation, Myokardinfarkt oder gar als plötzlicher Herztod.Da mit der perkutanen transluminalen Koronarangioplastie, der koronaren Bypass-OPoder der Retransplantation therapeutische Optionen vorhanden sind, ist die Diagnostik derTVP genauso unverzichtbarer Bestandteil in der Nachsorge herztransplantierter Patientenwie die Risikoabschätzung für betroffene Patienten, kardiale Ereignisse zu entwickeln.Als unverzichtbarer diagnostischer Standard wird in vielen Zentren die jährlich oderhalbjährlich durchgeführte selektive Koronarangiographie angesehen. In den letztenJahren wurden jedoch mehr und mehr nicht-invasive Methoden wie Dobutaminstreßechokardiographie,Myokard-Perfusions-Szintigraphie (MPS) oder First-PassRadionuklidventrikulographie (FP-RNV) in den TVP-Screeningalgorythmus integriert.Studien, die bisher den Stellenwert der MPS in der Nachsorge herztransplantierterPatienten untersucht haben, taten dies, indem sie die MPS mit der Koronarangiographieverglichen, was als zumindest problematisch anzusehen ist, wenn man bedenkt, daß diesesinvasive Verfahren selbst Limitationen insbesondere in der Diagnostik komplexermikroangiopathischer und intramuraler Gefäßveränderungen, die das Krankheitsbild derTVP hervorrufen kann, aufweist. Unbefriedigende Ergebnisse für die diagnostischeTreffischerheit der MPS waren die Folge, weitere Gründe für das schlechte Abschneidender MPS in der TVP-Diagnostik waren in den variablen Studienprotokollen dieserArbeiten zu finden. Die Art der Myokardbelastung, ein entscheidender methodischerFaktor um eine hämodynamisch relevante Koronarstenose mit der MPS identifizieren zukönnen, oder die Wahl des Radiopharmakons sind als suboptimal einzustufen, neuere technische Möglichkeiten wie die patientenspezifische Schwächungskorrektur wurdennicht zur Beurteilung der Myokardszintigramme herangezogen.Ziel der vorliegenden Arbeit war es, Myokard-Perfusions-SPECT und First-PassRadionuklidventrikulographie einerseits mit den Ergebnissen der Koronarangiographie zuvergleichen, andererseits deren Potenz in der Prädiktion kardialer Ereignisse währendeines typischen Nachsorgeintervalls von 12 Monaten zu testen.Dafür stand ein Patientenkollektiv zur Verfügung, das sich aus 77 Patienten (60 Männerund 17 Frauen), zum Zeitpunkt der Untersuchung im Mittel 53 ± 11,4 Jahre alt,zusammensetzte. Der Untersuchungszeitpunkt betrug durchschnittlich 7,4 ± 3,5 Jahrenach HTX, im Beobachtungszeitraum von 34 Monaten traten insgesamt 16 kardialeEreignisse, definiert als Tod kardialer Ursache, Myokardinfarkt, kardiale Dekompensationund Intervention, bei 10 Patienten auf.Die Myokard-Perfusions-Szintigraphie mit Dobutamin als Belastungsagens zeigte bei reinvisueller Auswertung im Hinblick auf das Eintreten eines kardialen Ereignisses eineSensitivität von 90% und einen negativ prädiktiven Wert von 98%. Unter Zuhilfenahmesemiquantitativ-visueller Parameter konnte bei gleicher Sensitivität die Spezifität von72% auf 84% gesteigert werden. Hier erwies sich der sogenannte Summed Stress Score(SSS), welcher die Schwere und das Ausmaß von Perfusionsdefekten der einzelnenMyokardsegmente unter Belastung repräsentiert, in der ROC-Analyse als besondersnützlich.Als geeigneter Schwellenwert zur Selektion von Patienten, die gefährdet waren, in denfolgenden 12 Monaten ein kardiales Ereignis zu entwickeln, konnte mittels ROC-Analyseein SSS ≥ 4 ermittelt werden. Dieser Wert liegt in der gleichen Größenordnung wie dervon Hachamovitch et al. an einem großen Kollektiv von KHE-Patienten bestimmten SSS≥ 5. Eine Korrelation von patientenspezifischen Parametern wie Alter der Patienten undZeitpunkt nach Herztransplantation wurde nicht gefunden, wohl aber signifikant höhereSSS-Werte bei weiblichen im Vergleich zu männlichen Patienten (p=0,03). Weitereuntersuchte Parameter wie Summed Rest Score oder Summed Difference Scoreerbrachten keinen diagnostischen Zugewinn.Sowohl die qualitative als auch die semiquantitativ-visuelle Auswertemethode zeigteneine geringe Interobserver-Variabilität mit Kappawerten von 0,66 respektive 0,74, so daßman von gut reproduzierbaren Ergebnissen auch verschiedener Befunder ausgehen kann.Der Vergleich der Myokard-Perfusions-Szintigraphie mit den Ergebnissen derKoronarangiographie in der Detektion von epikardialen Gefäßstenosen erbrachte fürKoronarstenosen ≥ 50% eine Sensitivität von 82% und eine Spezifität von 87%, fürKoronarstenosen ≥ 75% eine Sensitivität von 100% bei einer Spezifität von 78%.Neben der Myokardperfusion ließ sich auch die linksventrikuläre Ejektionsfraktion(LVEF), in der vorliegenden Arbeit bestimmt durch die First-PassRadionuklidventrikulographie, für wichtige prognostische Aussagen hinsichtlich desAuftretens kardialer Ereignisse heranziehen. Die Ergebnisse von 60 First-PassRadionuklidventrikulographien – eine Untersuchung pro Patient – wurden mit den Ergebnissender Koronarangiographie verglichen und mit den kardialen Ereignissen (bei den 60Patienten, die diese Untersuchung erhielten, waren es nur vier) korreliert. Dabei zeigtesich sowohl die Belastungs- als auch die Ruhe-Untersuchung bei einem Schwellenwert fürdie LVEF von 55% mit jeweils 100% sehr sensitiv, eine höhere Spezifität erreichte mit93% jedoch die Belastungsuntersuchung gegenüber der Ruhestudie mit 82%. Die geringeZahl an kardialen Ereignissen kann jedoch lediglich Trends und keine statistisch validenAussagen liefern.Auch im Vergleich der First-Pass Radionuklidventrikulographie mit der Koronarangiographiekonnten sowohl für Koronarstenosen ≥ 50% als auch ≥ 75% Maximalwertefür Belastungs- und Ruhe-LVEF von 100% für die Sensitivität des Verfahrens gefundenwerden. Die Spezifitäten ergaben bei Belastung Werte von 63% und 56% in Ruhe sowievon 88% und 78% bei Belastung. Aufgrund der besseren Spezifität sollte daher derBestimmung der LVEF unter Belastungsbedingungen der Vorzug gegeben werden.Im Rahmen dieser Studie wurde auch die Koronarangiographie auf ihr Potential bezüglichder Prädiktion kardialer Ereignisse geprüft und erzielte bei einem Schwellenwert fürKoronarstenosen ≥ 50% mit MPS und FP-RNV vergleichbare Werte, 90% für dieSensitivität, 98% für die Spezifität sowie 98% für den negativ prädiktiven Wert.Sowohl Myokard-Perfusions-Szintigraphie als auch First-Pass Radionuklidventrikulographieerwiesen sich in der vorliegenden Arbeit als geeignete Screeningverfahren, umkardiale Komplikationen im Rahmen der TVP durch präventiv-therapeutische Eingriffe zuvermeiden. Semiquantitativ-visuelle Auswertemethoden zeigen sich gegenüber derqualitativen Diagnostik bei gleicher Sensitivität spezifischer, optional könntensemiquantitative, computergestützte Auswertealgorhythmen in Zukunft für eine weitereVerbesserung der Ergebnisse hilfreich sein. Dobutamin als Agens für die Myokard-belastung scheint bei herztransplantierten Patienten der ergometrischen oder anderenmedikamentösen Belastungsformen überlegen zu sein und zeigte eine geringeKomplikationsrate.Für die Zukunft müssen Nachsorgeschemata herztransplantierter Patienten gefundenwerden, die zum einen ein hohes Maß an prognostischer Sicherheit liefern, zum anderenaber auch – ohne Einbuße an Qualität – als kostengünstig und wenig invasiv anzusehensind. Die Koronarangiographie und damit auch der intravaskuläre Ultraschall zeigen sichhier aufgrund ihrer Invasivität und ihres begrenzt möglichen Einsatzes bei den oftmalsniereninsuffizienten herztransplantierten Patienten nachteilig gegenüber nicht-invasivenVerfahren wie Myokard-Perfusions-Szintigraphie, First-Pass Radionuklidventrikulographieoder Dobutamin-Stressechokardiographie. Ob moderne Untersuchungsverfahrenwie die EKG-getriggerte Myokard-SPECT, welche sowohl Aussagen über dieMyokardperfusion als auch zu LVEF und Wandbewegung des linken Ventrikels liefernkann, oder die funktionelle Kernspintomographie einen Beitrag leisten können, wird sichin den nächsten Jehren erweisen.Welches Nachsorgekonzept an den einzelnen Transplantationszentren letztlich angewandtwird, ist von der jeweiligen Verfügbarkeit der Methoden abhängig. Die prognostischeWertigkeit gerade auch der nicht-invasiven Verfahren sollte jedoch in künftigeÜberlegungen einfließen, um den herztransplantierten Patienten ein sicheresNachsorgekonzept bei möglichst hoher Lebensqualität bieten zu können.