Effektivitue4t und Nettonutzen medizinischer Innovationen: Eine Besinnung auf die Grundlagen der Bewertung und eine Anwendung auf diagnostische Verfahren

摘要

Medikamentuf6se bzw. therapeutische Verbesserungen, definiert als Nettoergebnis aus Verue4nderungen der Effektivitue4t und der Kosten der Therapie,sowie diagnostische Verbesserungen, ihrerseits definiert als ein solches Nettoergebnis aus kostengufcnstigerer, prue4ziserer oder rascher verfufcgbarer Diagnose, werfen verschiedene Bewertungsprobleme auf, je nachdem, zu welchem Zeitpunkt im langwierigen Prozeudf des medizin-technisehen Fortschritts sie eingefufchrt werden und an welche Entscheidungstrue4ger sich die bewertende Analyse richten soll. Voraussetzung jeder Evaluation ist die Nutzung der erfahrungswissenschaftlichen Erkenntnisse der Medizin und der Sozialwissenschaften, da nur so die technischen Beziehungen zwischen Aufwendungen und Ertrue4gen im diagnostischtherapeutischen Prozeudf der Behandlung einer Krankheit erfaudft werden kuf6nnen. Nur auf dieser Grundlage ist ein Urteil ufcber die Effektivitue4t eines bestimmten medizinischen Vorgehens und damit auch ufcber die Anwendung einer medizinischen Neuerung muf6glich. Sobald die Wirkungen (Effekte) eines solchen Vorgehens zu einem Gesamtmaudf der Effektivitue4t zusammengefaudft werden sollen, mufcssen jedoch zusue4tzliche wertende Urteile zur Aufstellung eines Ergebnisindex oder eines Ergebnisindikators herangezogen werden. Sollen Aufwands- und Ertragsseite voll vergleichbar gemacht werden (Nutzen-Kosten-Analyse NKA im engeren Sinne), so wird damit zwar ein absolutes Urteil ufcber die Vorteilhaftigkeit einer vorgeschlagenen Neuerung ermuf6glicht; jedoch mufcssen alle Kostenkomponenten im Sinne von Opportunitue4tskosten voll beachtet werden. Streng genommen sind Kostengruf6udfen nur mit den gleichen Bewertungsprue4missen ermittelbar, wie sie bei Nutzengruf6udfen erforderlich werden. Letztlich beruhen alle bewertenden Urteile vom gesamtgesellschaftlichen Standpunkt auf dem Grundpostulat der Vorzugswufcrdigkeit einer potentiellen paretianisehen Verbesserung der Wohlfahrt aller Individuen zusammengenommen. Dabei vernachlue4ssigte weitere gesellschaftspolitische Aspekte, insbesondere Wirkungen neuer Maudfnahmen auf die Verteilung von Einkommen und Gesundheitszustue4nden in der Bevuf6lkerung, kuf6nnen nur als zusue4tzliche Bewertungsdimensionen mitbeschrieben werden. Ihre Zusammenfassung in sogenannten Nutzwertanalysen ist nur relativ willkufcrlich muf6glich und mit Manipulationsgefahren verbunden. Die Bewertung diagnostischer Neuerungen erfordert keine anderen Methoden als die in der NKA entwickelten. Die Erfassung von Kosten oder deren Einsparung im diagnostischen Bereich, ist nur etwas subtiler zu interpretieren. Ferner ist der Nettonutzen einer besseren Prue4zision der Diagnose eigentlich nur mit Hilfe der statistischen Entscheidungslehre (ihrerseits ein Zweig der Nutzentheorie) als Erwartungsgruf6udfe erfaudfbar; praktisch wird man sich aber nur auf fachmue4nnische Urteile ufcber verue4nderte Hue4ufigkeiten von Therapien abstufctzen. Die Vorte-ile von Frufcherkennungsverfahren und Schnelldiagnosen stellen keine zusue4tzlichen Bewertungsprobleme dar, wirken aber vor allem auf bestimmte Kostenelemente ein, z.B. auf die mit vorufcbergehenden Fehltherapien verbundenen Kosten. Insgesamt treten immer nur neue Varianten der gleichen grundsue4tzlichen Evaluierungsfragen auf.