Wettbewerbskorporatismus und soziale Politik. Zur Transformation wohlfahrtsstaatlicher Politikfelder am Beispiel der Gesundheitspolitik

摘要

Die vorliegende Dissertation beschäftigt sich mit Gesundheitspolitik in Europa. In Europa gelten die Sozialpolitik und insbesondere die Gesundheitspolitik als Felder, in denen die Nationalstaaten weitgehend den Ton angeben. Fragen der Krankenversorgung und etwaiger institutioneller Reformen werden in der Regel als nationale Angelegenheiten behandelt. Seit geraumer Zeit sind jedoch deutliche Anzeichen erkennbar, dass das Politikfeld Gesundheit vor einem dynamischen Prozess der Europäisierung steht. Die vorliegende Untersuchung analysiert die unterschiedlichen Wege, auf denen sich dieser Prozess vollzieht. Während bisher die Verflechtungen zwischen dem europäischen Markt- und dem deutschen Sozialrecht den wichtigsten Wirkungskanal darstellten, über den die europäische Integration Einfluss auf das deutsche Gesundheitssystem gewinnt, so dürften von der wettbewerbspolitischen Neuausrichtung des Integrationsprozesse (?Lissabonner Strategie?) und den Vorgaben der Europäischen Wirtschafts- und Währungsunion neue Impulse in Richtung einer Europäisierung der Gesundheitspolitik ausgehen. Dabei kommt der Offenen Methode der Koordinierung als einem neuen Regulierungsmodus im europäischen Mehrebenensystem, der zunehmend auch in der Gesundheitspolitik Anwendung findet, besondere Bedeutung zu. Im ersten Teil der Studie wird gezeigt, dass auf europäischer Ebene neue politischen Arenen entstehen, in denen insbesondere der Europäische Gerichtshof, die Europäische Kommission sowie der Europäische Rat aktiver und entschiedener als bisher Gesundheitspolitik betreiben. Gleichzeitig bilden sich neue Formen wechselseitiger Abhängigkeit zwischen nationaler Gesundheitspolitik und europäischen Entscheidungen heraus. Im Rahmen dieses Prozesses schränken einerseits Vorgaben aus Europa die nationalstaatlich zur Verfügung stehenden Politikoptionen ein; andererseits nutzen aber auch Schlüsselakteure der nationalen Gesundheitssysteme die europäischen Entscheidungsprozesse, um eigenen Interessenlagen zum Durchbruch zu verhelfen und eigene Strategieoptionen zu realisieren. Die Anwendung der Offenen Methode der Koordinierung auf das Gesundheitswesen geht zum einen mit einer strategischen Aufwertung, zum anderen aber auch mit einer wettbewerbspolitischen Indienstnahme der Gesundheitspolitik einher. Es ist davon auszugehen, dass die enge Einbindung der europäischen Gesundheitspolitik in die finanzpolitischen Vorgaben des EU-Finanzregimes und die Ziele der neuen europäischen Wettbewerbspolitik den Druck in Richtung auf die Stärkung einer kostendämpfungs- und wettbewerbsorientierten Gesundheitspolitik in den Mitgliedsstaaten erhöhen wird. Allerdings kann die Einbeziehung der Erfahrungen aus anderen Ländern auch einen Beitrag dazu leisten, Defizite des deutschen Gesundheitssystems, vor allem ineffiziente Versorgungsstrukturen, zu überwinden. Der zweite Teil der Studie befasst sich mit Funktion und Bedeutung eines Gremiums des deutschen Gesundheitssystems für die Verteilung von Gesundheitsleistungen. Dabei handelt es sich um den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen. Der Bundesausschuss hat sich vor allem in der zweiten Hälfte der 90er Jahre und von der Öffentlichkeit weitgehend unbemerkt, zu einer einflussreichen Instanz entwickelt, die weitreichende Entscheidungen im Hinblick auf das Leistungsrecht der GKV fällt. Der Staat hat ihm diesbezüglich schrittweise entsprechende Kompetenzen übertragen ? vor allem um sich von den Legitimationsrisiken zu entlasten, die mit einer restriktiven Gewährung von Leistungen in der GKV verbunden sind. Insofern fungiert der Bundesausschuss auch als Agentur jenes gesundheitspolitischen Paradigmenwechselns, der vielfach als Übergang von einer expansiven zu einer wettbewerbs- und beitragssatzorientierten Gesundheitspolitik beschrieben worden ist. Neben der Rekonstruktion dieses Prozesses der sukzessiven ?wetbewerbskorporatistischen Beauftragung? des Bundesausschusses durch den Staat analysiert die Studie zugleich, wie die beteiligten Akteure durch gezielte staatliche Interventionen in die gesundheitspolitischen Kontextbedingungen ein Eigeninteresse an der restriktiven Interpretation des Leistungskatalogs entwickeln und auf diese Weise staatlichen Steuerungszielen Rechnung tragen ? wobei sich der Staat selbst über ein System von Genehmigungsvorbehalten und Ersatzvornahmen ein Letztentscheidungsrecht für den Fall missliebiger oder nicht fristgerechter Entscheidungen vorbehält. Abschließend werden die inneren Widersprüche der staatlichen Delegation von Steuerungskompetenzen und ? in einem kurzen Ausblick ? die wachsende Bedeutung der EU-Rechtsprechung für die nationalstaatliche Ausgestaltung des Gesundheitssystems thematisiert.