Miotoxicidad por estatinas en pacientes trasplantados cardiacos y utilidad de estudios genéticos para mejorar la seguridad de dichos fármacos

摘要

[Resumen] INTRODUCCIÓN: Ensayos clínicos randomizados sugieren que la toxicidad muscular por estatinas en pacientes trasplantados cardiacos (TC) es baja y comparable a la observada en la población general. El tratamiento hipolipemiante intensivo, la polimedicación y la comorbilidad asociada convierte a los pacientes TC en un subgrupo con un riesgo potencial de miotoxicidad secundaria al uso de estatinas superior a la población general. Datos obtenidos de estudios observacionales sugieren que dicha toxicidad en la práctica clínica es mayor a la descrita. OBJETIVOS: El objetivo primario del estudio fue determinar la incidencia de miotoxicidad asociada al uso de estatinas en una cohorte de 515 pacientes trasplantados cardiacos en la práctica clínica habitual. Se consideraron objetivos secundarios del estudio la evaluación de aquellos los factores genéticos y no genéticos asociados a un incremento de riesgo de toxicidad. MÉTODOS: Estudio anidado en una cohorte histórica de 515 TC entre Abril-1991 y Enero-2011. El grado de toxicidad muscular se definió como: a) Mialgias: dolor muscular sin elevación de CPK; b) Elevación de CPK leve: CPK = 10 veces límite máximo de la normalidad (LMN) con o sin miositis; c) Rabdomiolisis: síntomas musculares, CPK > 10 veces LMN ó >10.000 U/L, disfunción renal, mioglobinuria ó necesidad de hidratación. Se consideró toxicidad probada cuando motivó un cambio terapéutico y, con ello, se confirmó su resolución. RESULTADOS: Con un seguimiento medio de 7,9 ± 5,2 años se observaron 49 casos de miotoxicidad en 41 pacientes (1,4% rabdomiolisis, 7,45% elevación de CPK = 10 LMN y 0,8% mialgias). No se observó ningún evento fatal relacionado y ningún paciente precisó terapia de sustitución renal. El uso de simvastatina se asoció a un riesgo de miotoxicidad significativamente superior al observado para las restantes estatinas, fundamentalmente a expensas de un riesgo incrementado de rabdomiolisis no fatales. En el análisis multivariado el uso de simvastatina (OR 3,4; IC 95% 1,03 – 11,3; p= 0,04) y la edad (OR 0,96; IC 95% 0,91 – 0,99; p= 0,04) resultaron predictores independientes de miotoxicidad. El inicio de precoz de tratamiento con estatinas post-TC y otras características basales no se asociaron con un incremento de toxicidad. Tampoco se observó asociación entre la presencia de diversas variantes del gen SLCO1B1 y el riesgo de miotoxicidad. CONCLUSIONES: La incidencia de miotoxicidad asociada al uso de estatinas en pacientes TC en la práctica clínica real es superior a la reportada en ensayos clínicos aleatorizados. Los eventos musculares observados fueron en general de carácter leve, sin necesidad de terapia de sustitución renal en los casos de rabdomiolisis ni mortalidad asociada. El uso de simvastatina y la edad resultaron predictores independientes de miotoxicidad en este subgrupo de pacientes. Sin embargo, no se observó asociación entre la presencia de determinados polimorfismos del gen SLCO1B1 y el desarrollo de toxicidad muscular por lo que la determinación sistemática de dichas variantes no está en la actualidad justificada.