Analisa kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis rawat inap pada pasien obstetri terkait dengan risiko kehamilan post sectio caesarea triwulan I di RSIA Hermina Pandanaran Semarang tahun 2016

摘要

Berkas rekam medis rawat inap digunakan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka harus diisi lengkap dan dapat digunakan sebagai alat bukti hukum bila diperlukan. Berdasarkan survey awal,peneliti melakukan observasi terhadap 10 dokumen rekam medis pasien obstetridi RSIA Hermina Pandanaran Semarang. Hasil ketidaklengkapan pada review identifikasi (40%), review pelaporan (50%), review autentifikasi (60%), review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa (50%), review kelengkapan pencatatan (40%), review pencatatan hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan (60%).Tujuan penelitian yaitumengetahui tingkat kelengkapan pengisian Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Pada Pasien Obstetri Terkait Dengan Risiko Kehamilan Sectio Caesarea Triwulan I di RSIA Hermina Pandanaran Semarang Pada Tahun 2016. Jenis penelitian yang digunakan adalah deskriptif dengan metode observasi dan pendekatan retrospektif. Pencatatan data menggunakan tabel ceklist. Populasi adalah dokumen rekam medis pasien obstetri terkait risiko kehamilan post sectio caesarea dengan jumlah sampel 40 dokumen rekam medis, sedangkan pengambilan sampel dilakukan secara acak. Berdasarkan 4 review analisa kuantitatifmenunjukan hasil persentase review identifikasi 30% pada formulir resume pasien keluar, review pelaporan 63% pada formulir ringkasan masuk dan keluar, review pencatatan 28% pada formulir asuhan keperawatan, review autentifikasi 67% pada formulir ringkasan masuk dan keluar. Hasil analisa kualitatif,ketidakkonsistenan review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa 45%, review kelengkapan pencatatan diagnosa 38%, review kekonsistenan pencatatan saat perawatan dan pengobatan 30%,review ada tidaknya informed consent 10%, review hal yang menyebabkan tuntutan ganti rugi 100% konsisten, review cara praktik pencatatan 25% dan IMR (Incomplete Medical Record) sebesar 70%. Disarankan untuk memberikan sosialisasi atau himbauan terhadap kelengkapan pengisian dokumen rekam medis terhadap petugas pencatatan data. Memaksimalkan fungsi asembling untuk memonitoring kelengkapan dokumen rekam medis pada masing-masing bangsal. Pemberian protap tentang kelengkapan dokumen rekam medis. Kata kunci : Dokumen Rekam Medis, Kuantiatif, Kualitatif, Pasien Obstetri