Clinical, radiological and pathological prognostic factors for local relapse, distant metastases and long-term survival in patients with locally advanced rectal cancer treated with neoadjuvant long-course oral fluoropyrimidine- and oxaliplatin-based chemoradiotherapy and total mesorectal excision: Can we move towards a more personalised approach? /

摘要

Fundamentos: La radioterapia (RT) neoadyuvante previa a la cirugía, ya sea la radioterapia de duración corta (RTDC) como la radioterapia de duración larga combinada con quimioterapia (QT) basada en 5-FU (QRTLD), es usada de forma rutinaria en el manejo del cáncer de recto localmente avanzado, con beneficios consistentes en el riesgo de recidiva local. Desafortunadamente, no se han podido demostrar mejorías en la supervivencia, especialmente en los casos tratados con cirugía radical en forma de una escisión mesorectal total (EMT). El riesgo de sobretratar a algunos pacientes y los posibles efectos secundarios a largo plazo han provocado a su vez dudas sobre el manejo con RT neoadyuvante, especialmente con QRTLD, en todos los pacientes con cáncer de recto localmente avanzado independientemente de su riesgo basal de recidiva local. Material y métodos: Revisión retrospectiva de una base prospectiva de pacientes con cáncer de recto cT3-T4 y/o cN+, tratados entre 1999 y 2014 con QRTLD basada en fluoropirimidinas orales y (en un 65%) oxaliplatino, seguido de EMT y QT adyuvante basada en 5-FU. Evaluamos factores pronóstico clínicos, radiológicos y patológicos para un mayor riesgo de recidiva local y de metástasis a distancia y una menor supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia global (SG). Resultados: 203 pacientes fueron analizados. El riesgo de progresión precoz fue bajo y la mayor parte de pacientes procedieron a cirugía; hubo una EMT satisfactoria en el 89.7%. La tasa de infraestadiaje fue del 70.4% y el porcentaje de respuestas completas patológicas fue del 14.9%. No hubo ningún beneficio con la adición de oxaliplatino a la QRTLD. La tasa de recidivas locales fue del 8.3%. Los factores de riesgo para la recidiva local y para las metástasis a distancia fueron, con un valor variable para las dos situaciones, una EMT no exitosa, la calidad insuficiente del mesorecto, una resección R2, afectación del margen circunferencial radial (MCR) y del margen distal, no infraestadiaje, tumores pobremente diferenciados, regresión tumoral moderada o mínima, invasión perineural, afectación patológica linfática y una gran carga tumoral linfática. Los factores pronóstico clásicos como el estadio ypT ó ypN tuvieron mayor importancia que la regresión tumoral patológica. En el análisis multivariante, la afectación del MCR y la invasión perineural mantuvieron la significación. La cumplimentación de la QT adyuvante fue pobre, especialmente en los pacientes ancianos; menos de la mitad recibieron la dosis completa prevista. La SLP y SG a 5 y 10 años fue del 71.4% y 54.9% y del 75.4% y 62.4%, respectivamente. Los pacientes ancianos tuvieron una peor SLP y SG; ello estaba ligado a un aumento de las toxicidades graves no previsibles y una menor cumplimentación de la QRTLD y de la QT adyuvante. Los tumores mucinosos mostraron una respuesta muy pobre a la QRTLD. Factores significativos en el análisis multivariante para SLP y SG fueron una mayor edad, afectación del MRC, una EMT no exitosa y una gran carga tumoral linfática. Conclusiones: El pronóstico de los pacientes con un cancer de recto está determinado por dos factores competitivos: el riesgo de recidiva local y el de las metástasis a distancia. La identificación de los pacientes con un riesgo muy bajo de recidiva local, en donde el beneficio de la RT sea escaso depende de una exquisita estadificación con RMN y de un equipo quirúrgico especializado en la EMT. Un MRC libre y una EMT exitosa son los factores más importantes; los tumores rectales bajos y la carga linfática son también importantes. La QRTLD debería ser usada en los pacientes con una fascia mesorectal afecta clínica. El papel de la QT adyuvante es controvertido, aunque la cumplimentación es pobre. La QT neoadyuvante es una opción atractiva, especialmente en los pacientes con un mayor riesgo de metástasis a distancia. Por el contrario, otras opciones menos agresivas y mejor toleradas, como la RTCD, deberían ser usadas en pacientes ancianos o frágiles.