Aplicabilitat de les corbes CUSUM en el control de qualitat i en l'avaluació d'efectes d'aprenentatge en cirurgia endovascular

摘要

El control de qualitat terapèutica i el monitoratge de l'efecte d'aprenentatge constitueixen dues responsabilitats ineludibles durant l'adquisició i manteniment de noves modalitats terapèutiques. Les corbes CUSUM han estat utilitzades amb èxit per aquests dos propòsits. L'objectiu d'aquest estudi va ser avaluar la qualitat terapèutica i l'efecte d'aprenentatge a partir de les corbes CUSUM, associats a la introducció i desenvolupament de procediments endovasculars amb intenció de tractar en els territoris aorto-ilíac, fèmoro-popliti i renal, així com l'avaluació de l'eficàcia i seguretat dels procediments endovasculars diagnòstics i terapèutics realitzats a través d'un abordatge transhumeral. MATERIAL I MÈTODES: En primer lloc, pacients consecutius afectes d'arteriopatia obliterant aorto-ilíaca, fémoro-poplítia o renal amb indicació terapèutica endovascular, tractats per cirurgians vasculars a l'Hospital del Mar de Barcelona entre els anys 2003 i 2009, sobre els quals es varen registrar com a indicadors de qualitat la iatrogènia, la no consecució tècnica i el fracàs tècnic durant el primer mes. En segon lloc, pacients consecutius en els quals es van realitzar procediments endovasculars per punció humeral, tractats per cirurgians vasculars a l'Hospital del Mar entre els anys 2003 i 2010, sobre els quals es varen registrar com a indicadors de qualitat les complicacions aparegudes durant els procediments. Es van traslladar les dades a corbes CUSUM ajustades per la morbilitat mitja publicada per cada territori i pels abordatges humerals i les inflexions ascendents de les gràfiques varen ser avaluades posteriorment mitjançant subanàlisis per cada indicador de qualitat i proves Chi quadrat. RESULTATS: Durant el període 2003-2009 es van tractar 553 pacients, dels quals, 131 (23,7%) presentaven malaltia oclusiva aorto-ilíaca, 142 (25,7%) fémoro-poplítia i 128 (23,1%) renal. Es van practicar, respectivament, 3 PTA (angioplàstia transluminal percutània) simples i 117 PTA + stent; 8 PTA simples i 119 PTA + stent i 19 PTA simples i 109 PTA + stent. Els percentatges associats a iatrogènia varen ser 14,5%, 9,2% i 1,6%, de no consecució tècnica 6,9%, 10,6% i 1,6%, i de fracàs tècnic durant el primer mes 0,8%, 4,9% i 2,3%, respectivament. Les corbes CUSUM d'angioplàstia ilíaca varen mostrar dues inflexions ascendents a l'inici i al final del període, condicionades en ambdós casos per iatrogènia (p=0,034) i l'última, a més, per no consecució tècnica (p=0,033). Les corbes CUSUM d'angioplàstia fémoro-poplítia varen mostrar una inflexió ascendent progressiva en tot el període analitzat, atribuïble inicialment a iatrogènia i posteriorment a no consecució tècnica (p=0,05). Les corbes CUSUM d'angioplàstia renal no varen mostrar cap inflexió ascendent al llarg de tot el període. Pel que fa als procediments realitzats via transhumeral, tots excepte un cas van poder ser duts a terme d'acord amb la seva intenció inicial. La taxa global de complicacions va ser d'un 5,5% (5 pseudoaneurismes (2,1%), 4 accidents isquèmics transitoris (1,7%), 3 trombosis d'artèria humeral (1,3%) i 1 tamponament cardíac (0,4%)). En 4 d'aquests pacients va ser necessària una reparació quirúrgica oberta (30,8%). No es van observar diferències estadísticament significatives en relació a edat o sexe del pacient. Les corbes CUSUM creades per un risc teòric del 2% van mostrar 2 inflexions positives estadísticament significatives: una a la fase inicial de la sèrie associada a procediments diagnòstics (p=0,043) i una segona a la fase final de la sèrie associada a procediments terapèutics (p=0,018). CONCLUSIÓ: Les corbes CUSUM constitueixen un excel·lent sistema d'avaluació de la qualitat terapèutica que s'ofereix als nostres pacients en la introducció i desenvolupament de tècniques endovasculars. Els subanàlisis per a cada indicador de qualitat permeten identificar les causes atribuïbles a cada inflexió ascendent