Algunas cuestiones pendientes en el tratamiento del dolor

摘要

El tratamiento del dolor está basado en el diagnóstico correcto y la adecuada selección de la intervención terapéutica. No obstante, existen diversos problemas que motivan que el tratamiento del dolor no sea todo lo adecuado que es deseable. Entre las diversas razones, destacan la formación deficitaria de los profesionales, el déficit de recursos que dificultan el funcionamiento de las unidades multidisciplinares del dolor, las dificultades diagnósticas, y la respuesta variable de los cuadros dolorosos a las intervenciones terapéuticas. La resolución de las causas citadas en primer lugar corresponde a los responsables de la administración sanitaria. Su sensibilidad frente al padecimiento secundario al dolor podrá ser uno de los motivos para mejorar la situación. Relacionado con ello, estará el modificar las actitudes y habilidades de los profesionales en el diagnóstico y en el tratamiento. Las facultades de medicina, y la formación postgrado tienen la palabra al respecto. Independientemente de lo expuesto, quedan cuestiones pendientes en la terapéutica del dolor. A pesar que los avances son continuos, persisten algunas cuestiones por resolver en los esquemas terapéuticos actuales, y el futuro tendrá que deparar, además, alternativas terapéuticas novedosas. El paracetamol y los AINE siguen ocupando un papel primordial en el tratamiento del dolor agudo y en el crónico. Los coxibs representan una adecuada alternativa en pacientes con elevado riesgo para el desarrollo de efectos secundarios gastrointestinales, pero en otras situaciones no son coste-efectivos. Los AINE donantes de óxido nítrico son una expectativa adecuada, aunque aún no se dispone de ellos ni de estudios que definan su papel en el tratamiento del dolor. Los opiáceos representan el tratamiento angular del dolor intenso, agudo y secundario a neoplasias. Su papel en el tratamiento del dolor crónico benigno aún está por consolidar. En el tratamiento del dolor oncológico, la introducción de las formulaciones transdérmicas ha generalizado el uso de los opiáceos, pero no se dispone de datos sobre su incidencia en la mejora de la calidad en el tratamiento del dolor en los pacientes terminales. Nuevas alternativas terapéuticas se están consolidando, como el cambio de opiáceos con la introducción de la metadona, o la posibilidad de la asociación de opiáceos en dosis bajas, práctica que no dispone aún de la constatación adecuada en los estudios clínicos. El tratamiento del dolor neuropático está basado en el uso de los co-analgésicos. Los antidepresivos tricíclicos siguen siendo fármacos eficaces en el control del dolor secundario a neuralgia post-herpética y a la neuropatía diabética, aunque la elevada incidencia de efectos secundarios los ha desplazado de la primera línea, en la que la gabapentina representa la mejor alternativa. Queda pendiente de establecer el papel de otros co-analgésicos, como la pregabalina, y los nuevos antidepresivos inhibidores de la recaptación de noradrenalina y serotonina. La asociación de dos coanalgésicos es una buena posibilidad teórica, pero su eficacia no ha sido contrastada en ensayos clínicos. El papel de los tratamientos invasivos está por establecerse, con tendencias controvertidas sobre un uso más amplio, o su restricción a cuadros de dolor refractario. Los tratamientos alternativos como la acupuntura y el TENS no han mostrado en los estudios de meta-análisis la eficacia esperada, aunque diversos problemas metodológicos pueden estar encubriéndola.