Influencia de la estancia en el servicio de urgencias sobre el paciente crítico

摘要

1. Introducción y objetivos. Pocos trabajos estudian a los pacientes graves con patología médica que ingresan en UCI exclusivamente desde el Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH), algunos asocian un peor pronóstico con el tiempo que transcurre desde la llegada del paciente al hospital hasta su ingreso en UCI, pero ninguno ha estudiado la evolución clínica de estos pacientes en urgencias antes de ingresar en la UCI. Nuestro objetivo es estudiar el deterioro clínico (DC) que sufren los pacientes graves durante su estancia en urgencias y valorar su repercusión en la evolución clínica. 2. Método. Estudio observacional y ambispectivo desde octubre 2011 a marzo 2013. Se incluyeron pacientes adultos ingresados en una UCI polivalente desde urgencias. Se recogieron variables demográficas, diagnóstico, tiempo de estancia en el SUH, escalas de gravedad (APACHE II, SOFA al ingreso en urgencias y en UCI), recursos consumidos y evolución. Consideramos que un paciente sufre DC cuando incrementa la puntuación SOFA en al menos 1 puntos durante la estancia en urgencias (Delta SOFA uci-urg 1) y no se deteriora si el Delta SOFA uci-urg 0. Consideramos que el DC es grave cuando Delta SOFA 4. Comparamos variables cuantitativas con el test chi-cuadrado o exacto de Fisher y las cualitativas con el T-Student o U de Mann Whitney según proceda. Construimos un modelo multivariante para estudiar los factores asociados al DC y DC grave. El nivel de significación aceptado fue del 5 por ciento. 3. Resultados. Se incluyeron 269 pacientes (59 por ciento varones y mediana de edad de 54 años (IIC 42,5-65,5). El 72 por ciento (195) se deterioraron en urgencias, con un incremento significativo del SOFA de 2 a 5 puntos, en 53 pacientes (19,7 por ciento) el deterioro fue grave. Los pacientes con DC fueron significativamente más mayores y tenían más comorbilidad, ingresaron más por sepsis (46,2 por ciento vs 14,9 por ciento, p igual a 0,001) y agudización de EPOC o ASMA (9,7 por ciento vs 2,7 por ciento, p igual a 0,007), y su estancia en urgencias había sido más prolongada (438 vs 124 minutos, p igual a 0,001). Los pacientes con DC tuvieron peor evolución en la UCI, más complicaciones (74 por ciento vs 39 por ciento, p igual a 0,000), consumieron más recursos sanitarios, el ingreso fue más prolongado (5 vs 3 días, p igual a 0,000) y la mortalidad global más elevada (20 por ciento vs 1,35 por ciento, p igual a 0,000). El estudio multivariante asoció tanto el DC como el DC grave con la edad avanzada, el ingreso prolongado urgencias y con la patología séptica. 4. Conclusiones. Los pacientes con patología médica que consultan en urgencias son una población en riesgo para deteriorarse clínicamente antes de ingresar en la UCI. Este deterioro se asocia a mayor morbi-mortalidad y consumo de recursos sanitarios. Los factores de riesgo para deteriorarse se relacionan con las características del paciente, el tipo de enfermedad y la prolongación de la estancia en urgencias. Sería útil establecer protocolos conjuntos entre los médicos de urgencias y los intensivistas que faciliten la identificación de los pacientes en riesgo de deterioro y su ingreso precoz en la UCI, esta intervención tendría beneficios en términos de morbi-mortalidad y de ahorro sanitario.