Auswirkungen einer Volumenersatztherapie auf Makro- und Mikrozirkulation und deren Regulatoren : Ein Vergleich von Hydroxyethylstärke und Humanalbumin beim kritisch kranken Patienten

摘要

Im Rahmen einer Sepsis oder eines Polytraumas werden durch die Freisetzung verschiedener Entzündungsmediatoren und vasoaktiver Substanzen komplexe Störungen der Makro- und Mikrozirkulation sowie der endothelialen Integrität mit Flüssigkeitsverschiebungen vom intravasalen in den interstitiellen Raum induziert. Das Ziel der Studie war es zu klären, ob Hydroxyethylstärke (HES) bei diesen Patienten ein alternatives Volumenersatzmittel zu Humanalbumin (HA) darstellt. In die vorliegende Studie wurden insgesamt 60 Patienten prospektiv, randomisiert eingeschlossen. Hierbei wurden 30 polytraumatisierte sowie 30 Patienten, die aufgrund von postoperativen Komplikationen eine Sepsis entwickelten, unabhängig voneinander untersucht (Trauma-Gruppe: HES-Trauma [n=15], HA-Trauma [n=15] - Sepsis-Gruppe: HES-Sepsis [n=15], HA-Sepsis [n=15]). Die Patienten wurden in verschiedene Volumengruppen randomisiert. Sie erhielten entweder Hydroxyethylstärke (HES 10% 200.000/0.5) oder Humanalbumin (HA 20%). Die Datenerhebung erfolgte an sechs Messzeitpunkten (MZP). Der Ausgangswert (MZP 0) erfolgte nach Einschluss in die Studie, die fünf folgenden Messungen fanden jeweils im 24 stündlichen Abstand statt. Zu den Messzeitpunkten wurden neben der Hämodynamik und der Oxygenation folgende Parameter bestimmt: Antidiuretisches Hormons (ADH), atriales natriuretisches Peptid (ANP), Endothelin-1, 6-Keto-Prostaglandin-F1alpha, sowie die Katecholamine Adrenalin und Noradrenalin im Serum. Die Messung der Leberfunktion erfolgte mittels des MEGX-Test, die Perfusion im Splanchnikusgebiet wurde über eine tonometrische pH-Bestimmung im Gastrointestinaltrakt (pHi) erfasst. Polytraumatisierte Patienten der HES-Gruppe zeigten sowohl zu den Ausgangswerten als auch gegenüber der HA-Gruppe einen Anstieg des Herzindex (CI), des Sauerstoffangebotsindex (DO2I) und des Sauerstoffaufnahmeindex (VO2I) bei gleichzeitigem Abfall des systemvaskulären Widerstandsindex (SVRI). Die Herzfrequenz (HF) und der mittlere arterielle Blutdruck (MAP) sowie der zentralvenöse Druck (ZVD) und der pulmonale kapilläre Verschlußdruck (PCWP) zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Volumengruppen. Die Plasmakonzentrationen von Adrenalin und Noradrenalin fielen sowohl unter HES-Gabe als auch unter HA-Gabe signifikant ab. Die Plasmakonzentrationen des Endothelin-1 und des 6-Keto-Prostaglandin-F1alpha zeigten in beiden Gruppen einen nahezu unveränderten Verlauf. Die Konzentration des ANP stieg in beiden Volumengruppen signifikant an. Das ADH zeigte unter HES-Gabe einen signifikanten Abfall der Plasmakonzentration. Zu keinem Meßzeitpunkt fanden sich signifikante Unterschiede des gastralen pH-Wertes (pHi) und der Konzentrationen des MEGX-Tests zwischen den beiden untersuchten Gruppen. Die untersuchten Sepsis-Patienten zeigten unter HES-Gabe sowohl zu den Ausgangswerten als auch gegenüber der HA-Gabe einen signifikanten Anstieg des Herzindex (CI), des Sauerstoffangebotsindex (DO2I), des Sauerstoffaufnahmeindex (VO2I), bei gleichzeitig signifikanten Abfall des systemvaskulären Widerstandsindex (SVRI). Die Herzfrequenz (HF) und der mittlere arterielle Blutdruck (MAP) sowie der zentralvenöse Druck (ZVD) und der pulmonale kapilläre Verschlußdruck (PCWP) zeigten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Volumengruppen. Die Plasmakonzentration von Adrenalin und Noradrenalin fielen unter HES-Gabe signifikant ab, unter HA kam es hingegen zu einem signifikanten Anstieg. Die Plasmakonzentrationen von ADH und Endothelin-1 fielen unter HES-Gabe signifikant sowohl gegenüber den Ausgangswerten als auch gegenüber der HA-Gruppe ab. Die ANP-Plasmakonzentrationen stiegen unter HA-Gabe sowohl gegenüber dem Ausgangswert als auch gegenüber der HES-Gabe signifikant an. Unter HES-Gabe konnte ein Abfall der 6-Ketoprostaglandin-F1alpha-Konzentration nachgewiesen werden. Die pHi-Werte zeigten unter HA-Gabe einen signifikanten Abfall im Vergleich zum Ausgangswert und zu den Patienten, die HES erhielten. Die MEGX-Konzentrationen stiegen in beiden Volumengruppen signifikant an. Aufgrund unserer Ergebnisse folgern wir, dass Hydroxyethylstärke bei Trauma-Patienten ein alternatives Volumenersatzmittel zu Humanalbumin darstellt. Bei Sepsis-Patienten scheint Hydroxyethylstärke aufgrund der günstigeren Hämodynamik und Oxygenierung, der geringeren Alteration der Regulatoren-Systeme sowie einer besseren Splanchnikusdurchblutung und Leberfunktion, Humanalbumin sogar überlegen zu sein.