Die Qualität zweier Familienplanungsdienste in Douala, Kamerun : 'Einfluß der Qualität und des Qualitätsbegriffes von Kontrazeptionsanwenderinnen auf Akzeptanz und Kontinuität der Inanspruchnahme von Familienplanungsdiensten'

摘要

Die Qualität der Familienplanungs (FP) ­Dienste wie auch die Qualitätssicherung in der Medizin erfuhren in den letzten Jahren steigendes Interesse.Insbesondere wurde die Bedeutung der Ebene der Interaktion zwischen Klient und Anbieter der FP­Dienste, in bezug auf Akzeptanz und Kontinuität derAnwendung von modernen Methoden der Kontrazeption, hervorgehoben. Ziel der Studie zur u27Qualität der FP­Dienste in Douala, Kamerunu27 war die Qualitätseinschätzung zweier öffentlicher FP­Zentren sowohl durch die Autorinselbst und als auch durch die Klientinnen. Es wurden 2 FP­ Dienste ausgewählt, die sich hinsichtlich der Kontinuität der Inanspruchnahme durch die Klientinnenunterschieden. Es wurden ein FP­Dienst des Krankenhauses im Stadtteil Bonassama und ein Gesundheitszentrum in Soboum gewählt. Zudem wurde derBekanntheitsgrad der beiden Zentren unter der Zielbevölkerung und schließlich das Wissen über moderne Methoden, Einstellung zu und Anwendung vonmodernen Methoden der Kontrazeption (KAP­Studie) der Frauen im fruchtbaren Alter ermittelt. Methodik: Die Ermittlung der Qualität der FP­Dienste erfolgte durch eine teilnehmende Beobachtung. Die Qualitätskriterien wurden auf der Basis derElemente von BRUCE (1990) erarbeitet: Wahl der Methode, Informationen, die den Klienten gegeben werden, technische Kompetenz, Interaktion zwischenKlient und Anbieter, Nachsorge / Kontinuitätsmechanismen und adäquate Konstellation der Dienste. Zudem wurde mittels eines offenen Fragebogens dieQualitätseinschätzung von seiten der Klientinnen bestimmt. Die Ermittlung des Bekanntheitsgrades der FP­Dienste und die KAP­Studie wurden ebenso miteinem Fragebogen durchgeführt, der offene und geschlossene Fragen enthielt. Der qualitative Teil der Studie eröffnete die Möglichkeit, Qualitätsindikatoren undBarrieren in bezug auf die Nutzung zu ermitteln, die nicht erwartet wurden. Es sollte zur Bearbeitung der Hypothese u27die Qualität der Leistungen der Familienplanungseinrichtungen beeinflußt die Qualitätseinschätzung der Klientinnenund übt darüber einen wesentlichen Einfluß auf deren Kontrazeptionsverhalten ausu27 ein Vergleich zweier Zentren durchgeführt werden, die unterschiedlich in derQualität beurteilt wurden. Als Qualitätskriterium wurde die Rate an Abbrecherinnen der Inanspruchnahme der FP­ Dienste genommen, die in dem einenZentrum 25% (Soboum) und in dem anderen (Bonassama) 50% betrug. Ergebnisse: Die Auswahl unter verschiedenen Methoden der Kontrazeption ist in Kamerun bzw. in den beiden Zentren sehr gut. Die Palette derangebotenen Verhütungsmethoden umfaßt die Pille, Injizierbare, die Spirale, Kondome, Spermizide, das Norplant, natürliche Methoden, Stillen und dieSterilisation. Die Klienten werden jedoch nicht über alle Methoden aufgeklärt. Dadurch wird die Auswahlmöglichkeit stark eingeschränkt und infolgedessenwurden nur die Pille, die Injizierbaren und die Spirale von den Klientinnen angewendet. Wegen der ablehnenden Einstellung des FP­Personals der Zentrengegenüber der Sterilisation, den natürlichen Methoden und dem Stillen als Methoden der Kontrazeption werden diese Möglichkeiten während der FP­Konsultation kaum angesprochen. Hinsichtlich der Informationen, die den Klienten gegeben wurden, zeigten sich erhebliche Mängel in der Übermittlung wichtiger Details, wie Instruktionendarüber, was beim Vergessen der Pille zu tun ist. Vorteile, Nachteile und Nebenwirkungen der vier wichtigsten Verhütungsmittel Pille, Injizierbare, Spirale undKondom wurden zwar genannt, es wurde aber nicht genügend Sorge getragen zu überprüfen, ob die Klientin die übermittelte Information auch verstanden undbehalten hatte. Die Techniken des Rückfragens und der Repetition wurden nicht genügend angewandt. Zudem besteht oft ein Informationsüberangebot,welches die Klientinnen bei ihrem geringen Vorwissen nicht verarbeiten konnten. Eine klientenzentrierte Reduzierung der Informationen auf das Wichtigste wärewünschenswert. Die technische Kompetenz der Anbieter erwies sich als gut, es fehlten jedoch Supervisions­ und Überweisungssysteme. Die Interaktion zwischen Klient und Anbieter, wie z. B. die Begrüßung, war adäquat. Unterschiede zwischen den beiden Zentren zeigten sich in derWahrung der Intimität. Mechanismen zur Herstellung der Kontinuität wurden nicht genügend ausgeschöpft. Insbesondere wurde vergessen, den Klientenanzuraten, bei Problemen mit der Methode den FP­Dienst wieder aufzusuchen. In einem Zentrum wurde es zudem häufiger versäumt, einen Folgetermin zuvereinbaren. In der Konstellation der FP­Dienste zeigte sich das Gesundheitszentrum in Soboum erfolgreicher in bezug auf die Kontinuität der Inanspruchnahme desDienstes als der andere Dienst in Bonassama, der einem Krankenhaus angegliedert war. In Soboum wurden zudem regelmäßig Informationsveranstaltungen zuden Themen u27verantwortliche Elternschaftu27 und u27FPu27 durchgeführt. Die Ausstattung beider Zentren war gut. Die Interviews mit den Klientinnen zeigten, daß diese zufrieden mit den FP­Diensten waren. Kritik wurde selten geäußert. Für die Klientinnen war diefreundliche Begrüßung ein wichtiges Qualitätskriterium. Daneben stand vor allem der Wunsch nach Information im Vordergrund. MehrInformationsveranstaltungen, möglichst in den Stadtvierteln und nicht nur in den gesundheitlichen Einrichtungen, wurden von den Frauen gewünscht. Außerdemzeigte sich, daß die Klientinnen eine körperliche Untersuchung vor Verschreibung der Verhütungs­ mittel als wichtig und vertrauensfördernd empfanden. DieWartezeit, ebenfalls ein Qualitätskriterium, wurde teilweise als adäquat, teilweise als zu lang beschrieben. Die Möglichkeit der Sensibilisierung für FP bei den Frauen, die zur Schwangerenvorsorge und Nachsorge oder zum Impfen der Kinder in gesundheitlicheEinrichtungen gelangen, wird nur unzureichend wahrgenommen. Hauptinformationsquellen sind das Fernsehen und das Radio, erst dann folgen diegesundheitlichen Dienste. Bei der Studie in den Stadtvierteln im Einzugsgebiet der beiden FP­Dienste zeigte sich, daß die beiden FP­ Zentren der Bevölkerung zu 78% bekannt sind. Eswird jedoch sehr wenig über den Dienst geredet. Zu große Scham, über FP zu reden, bestimmt häufig die Handlungsweise der Frauen. 16% der interviewtenFrauen behaupten, zufriedene Klientinnen zu kennen. Die verschiedenen Verhütungsmethoden sind den Frauen gut bekannt. Über 90% kennen die Pille und das Kondom, über 70% die Injizierbaren und 62% dieSpirale. Es existiert eine Vielzahl von Gerüchten und Ängsten vor Nebenwirkungen über die modernen Methoden. Insbesondere die Spirale wird als gefährlicheMethode empfunden, aus der Angst heraus, daß die Spirale im Bauchraum verschwinden könnte. Andere Gerüchte zeigen mangelnde Kenntnisse über dieweiblichen Fortpflanzungsorgane. 25% der Frauen zweifeln die Sicherheit des Kondoms an, weil es oft zerreiße. Die Einstellung zur FP ist sehr positiv. Verantwortliche Elternschaft bedeutet für 61% der Frauen, den Abstand zwischen den Geburten zu vergrößern und für35%, die Kinderzahl zu limitieren. Die Erziehung der Kinder, ökonomische und gesundheitliche Gründe werden von den Frauen genannt. Obwohl bereits zwischen 16% und 30% der Frauen Erfahrung mit der Pille oder dem Kondom gemacht haben, liegt die aktuelle Anwendungsrate dermodernen Methoden niedrig. Zwischen 5% und 7% der Frauen nutzen die Pille, zwischen 5% und 7% das Kondom, ungefähr 1,5% die Spirale und 3% dieinjizierbaren Kontrazeptiva. Hauptsächlich wegen der befürchteten Nebenwirkungen wird auf die Anwendung von modernen Verhütungsmethoden verzichtet.Die niedrigsten Kontinuitätsraten zeigen sich für die Pille. Die beiden Zentren unterschieden sich in bezug auf die Qualität der FP­Dienste in verschiedenen Punkten. Zudem wurden die Konsultationen immerin einem geschlossenen Raum durchgeführt, um die Intimität zu wahren. Es wurde eine ruhige und vertrauensvolle Atmosphäre hergestellt. DieWiederholungskonsultationen wiesen einen höheren Standard auf. Zudem wurden in dem erfolgreicheren Zentrum regelmäßig Informationsveranstaltungen zuFP für alle Besucherinnen, Mütter mit Kindern und Schwangere durchgeführt. Diese zeigten sich erfolgreich, Frauen für FP zu interessieren und Gespräche überVorurteile und Gerüchte zu ermöglichen. Außerdem wurden in dem Zentrum mit der niedrigeren Abbrecherquote konsequenter Anamnesen erhoben undkörperliche Untersuchungen vor Verschreibung von Verhütungsmethoden durchgeführt. Nicht wie erwartet, wirkte sich der Umfang der gegebenen Informationen und die Zahl der vorgestellten Methoden auf die Kontinuität aus. Das Zentrum mitder höheren Abbrecherquote stellte mehr Methoden vor und informierte wesentlich ausführlicher über Nebenwirkungen. Demgegenüber konzentrierte sich derFP­Agent des anderen Zentrums auf die wichtigsten Methoden und versuchte, die Klientinnen vor allem von der Harmlosigkeit einiger Nebenwirkungen zuüberzeugen.