Vergleich radiologischer und arthroskopischer Befunde des Ellbogengelenkes beim fragmentierten Processus coronoideus medialis ulnae (Koronoiderkrankung) des Hundes inklusive einer Interobserver-Analyse(erfahren-unerfahren)

摘要

In der vorliegenden Studie werden 54 Ellbogen von 34 Hunden untersucht. Die häufigsten Rassen sind Berner Sennenhund, Labrador Retriever und Rottweiler. Die Tiere sind im Median 23 Monate alt, mit einem durchschnittlichen Gewicht von 36 kg.Zur Röntgenuntersuchung werden Aufnahmen in 2 Ebenen von jedem Ellbogen in hoher Qualität angefertigt. Zur Auswertung kommen je ein Röntgenbild im mediolateral gestreckten Strahlengang und eine anterioposteriore Aufnahme. Alle Röntgenaufnahmen werden von einem erfahrenen Radiologen und von einem Untersucher mit wenig Berufserfahrung ohne Kenntnis der arthroskopischen Befunde befundet. Die anschließende Untersuchung der Übereinstimmung in einzelnen Bewertungspunkten mittels Kappa-Koeffizient und Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman bringt mit wenigen Ausnahmen nur schwache bis mittlere Übereinstimmungen. Die Bewertung der osteophytären Zubildungen auf dem Processus anconaeus (Rangkorrelationskoeffizient 0,74), der osteophytären Zubildungen an der Trochlea humeri (0,63), eines definierten Osteophytenscores (0,63) und des ED-Scores nach Lang (1998) (0,58) zeigen die größte Übereinstimmung. Andere wichtige Merkmale, wie eine vermehrte Sklerosierung, eine verminderte Abgrenzbarkeit oder Dichte des Koronoids zeigen mit Kappa-Werten von -0,056 bis 0,24 nur eine schwache bis leichte Übereinstimmung. Auch wenn dies mit dem Design dieser Studie nicht eindeutig nachgewiesen werden kann, so liegen Fehlbewertungen des unerfahrenen Röntgenuntersuchers nahe, da beispielweise Fragmente, die von diesem Untersucher im Röntgen gesehen werden, von keinem der beiden Arthroskopieauswerter intraoperativ bestätigt werden können. Die Erfahrung des Auswerters der Röntgenbilder ist demnach als extrem wichtig einzustufen.Die Auswertung der Arthroskopie erfolgt mittels Video- und Fotodokumentation. Beiden Arthroskopieuntersuchern werden prae- und postoperative Übersichtsvideos ohne Kenntnis der Röntgenbefunde zur Verfügung gestellt. Folgende Gelenkanteile werden dargestellt: Gelenkfläche des Processus anconaeus, Incisura trochlearis, ggf. Processus coronoideus lateralis, Gelenkfläche Radius, Processus coronoideus medialis, mediales Seitenband, Trochlea humeri. Die Übereinstimmung beider Untersucher, die ebenfalls mit Kappa-Koeffizient und Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman untersucht wird, ist bei den meisten Merkmalen als mittel bis gut zu interpretieren. Die Methode erscheint geeignet. Die subjektiven Merkmale zur Bewertung einer evtl. vorliegenden Stufe und des Grades der arthrotischen Veränderungen im Allgemeinen zeigen mit Kappa-Werten von 0,058 und -0,038 eine schwache Übereinstimmung, was aber eher an der subjektiven Einteilung, als an der Methode der Dokumentation liegt. Weiterhin ist noch anzumerken, dass die Bewertung von Knorpelschäden an Radiuskopf, Incisura trochlearis und Koronoid mit Werten für Kappa-Koeffizient und Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman zwischen 0,11 und 0,31 deutlich schlechter als andere Merkmale abschneidet. Hier ist das Fehlen eines Palpationsbefundes in der Videodokumentation als Ursache möglich. Des Weiteren wäre das Filmen der Palpation für die Differenzierung von Fragment und Fissur in einzelnen Fällen sinnvoll. Die schlechte Übereinstimmung beim Frakturlinienverlauf nach der Einteilung nach Schawalder (1990) kann sich dadurch erklären, dass bei der postoperativen Dokumentation die Ausprägung der Läsion incl. dem Verlauf der Frakturkante aus chirurgischen Gründen größer ist, als die der eigentlich veränderten Anteile. Eine unterschiedliche Gewichtung des praeoperativen Videos gegenüber dem postoperativen durch die Untersucher kann hier zu Unterschieden führen.Aufgrund der verschiedenen Erscheinungsformen der Erkrankung in der Arthroskopie (avitaler, weicher Knochen – Fissur – Fragment (nicht disloziert) – freies Fragment (disloziert)) erscheint der Begriff „Koronoiderkrankung“ besser geeignet als die Bezeichnung Fragmentierter Processus coronoideus medialis ulnae.Der Vergleich zwischen Röntgen und der Arthroskopie wird über Kreuz durchgeführt, d.h. Röntgenuntersucher 1 wird mit beiden Arthroskopieuntersuchern verglichen. Gleiches gilt für Röntgenuntersucher 2. Die Interpretation der Vergleiche mit Röntgenuntersucher 2 wird jedoch nicht durchgeführt, da Fehlbewertungen wahrscheinlich sind.Im ersten Teil der Vergleiche wird das Auftreten der einzelnen Röntgenmerkmale (Osteophytäre Zubildungen, Short radius, vermehrte Sklerosierung, verminderte Dichte Koronoid, verminderte Abgrenzbarkeit Koronoid, Vorliegen Aufhellungslinie, Vorliegen Fragment) bzw. Kombinationen der Merkmale mit dem Vorliegen einer Koronoiderkrankung in der Arthroskopie, der Ausprägung der Erkrankung und dem Frakturlinienverlauf nach Schawalder (1990) verglichen. Auch wenn beim Vergleich der Röntgenmerkmale mit dem Vorliegen Koronoiderkrankung in vielen Fällen die Unabhängigkeit mit dem exakten Test nach Fisher nicht widerlegt werden kann, was wahrscheinlich im Studiendesign begründet ist, so ist (mit Ausnahme des Merkmals „Short radius“ und dessen Kombinationen) bei Vorliegen des Röntgenmerkmals das Vorhandensein der Erkrankung laut des Tests auf Symmetrie nach McNemar wahrscheinlicher. Die Merkmale „vermehrte Sklerosierung“, „verminderte Dichte“ und „verminderte Abgrenzbarkeit“ des Koronoids zeigen mit Kappa-Werten von 0,25-0,35 die beste Korrelation. Desweiteren ist bei Vorliegen jedes einzelnen Merkmals, bzw. Kombination laut Wilcoxon-Mann-Whitney-Test die Ausprägung der Koronoiderkrankung stärker, als wenn es nicht vorliegt. Ein Zusammenhang zwischen dem Vorliegen von Röntgenmerkmalen und dem Frakturlinienverlauf nach Schawalder kann nicht gezeigt werden, was bei Darstellung eines dreidimensionalen Gelenkes und Frakturlinien auf einem zweidimensionalen Röntgenbild auch nicht zu erwarten ist. Die Irrtumswahrscheinlichkeiten des Tests von Fisher für 2 x k-Tafeln zeigen mit wenigen Ausnahmen keine signifikanten Werte.Im zweiten Teil des Vergleiches Röntgen-Arthroskopie werden die Röntgenwerte „Osteophytenscore“, „ED-Score“ und „Anzahl gemeinsam vorliegender Röntgenmerkmale“ mit den Arthroskopievariablen „Anzahl der Stellen mit Knorpelerosionen“, „Arthrotische Veränderungen“, Grad der „Synovialitis“, dem Ausprägungsgrad der Erkrankung und dem Frakturlinienverlauf nach Schawalder mittels Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman verglichen. Der Vergleich zwischen Osteophytenscore und der Anzahl der Stellen mit Knorpelerosionen zeigt für den erfahrenen Röntgenuntersucher eine mittlere Korrelation mit Werten von 0,57 und 0,58. Bei den Vergleichen des ED-Scores mit der Anzahl der Stellen mit Knorpelerosionen (0,51 / 0,53) und dem Ausprägungsgrad der Erkrankung (0,52 / 0,61) ergeben sich ebenfalls eine mittlere Korrelationen. Vergleicht man die Anzahl gemeinsam vorliegender Röntgenmerkmale, die für eine Koronoiderkrankung sprechen, mit der Erkrankungsausprägung, so kann man auch hier eine mittlere Korrelation feststellen (Werte Rangkorrelationskoeffizient nach Spearman 0,49 und 0,60). Die Korrelationen der Röntgenvariablen mit den subjektiven Merkmalen der arthrotischen Veränderungen und der Synovialitis sind, begründet wahrscheinlich in der Subjektivität, schlecht. Eine Rückschluß auf den Verlauf der Frakturlinie anhand der Werte es ED-Scores oder der Anzahl der vorliegenden Röntgenmerkmale ist nicht möglich.Im dritten Teil der Vergleichuntersuchung wird eine logistische Regression zwischen den Röntgenmerkmale ED-Score und Anzahl gemeinsam vorliegender Röntgenmerkmale und der Arthroskopievariable des Vorliegens einer Koronoiderkrankung durchgeführt. Jedoch kann in keinem Fall ein statistisch nachweisbarer Zusammenhang belegt werden. Somit kann auch keine Aussage getroffen werden, bei welchem Wert der Röntgenvariablen mit welcher Wahrscheinlichkeit eine Koronoiderkrankung vorliegt, was gerade bei der Entscheidungsfindung für ein weiteres chirurgisches Vorgehen hilfreich wäre.Schließlich muss noch bemerkt werden, dass die mathematischen Auswertungen durch das Fehlen einer Kontrollgruppe erschwert werden. Das Einführen einer solchen Kontrollgruppe ist allerdings bei einer invasiven Untersuchungsmethode, wie der Arthroskopie, für gesunde Tiere mit dem Tierschutz nicht vereinbar. Eine höhere Fallzahl wäre ebenfalls wünschenswert.