Randomisierte Untersuchung über die Ödementwicklung nach kardiochirurgischen Eingriffen bei Säuglingen und Kleinkindern mit angeborenen Herzfehlern nach Faktor XIII-Substitution und Placebogabe

摘要

Das Auftreten von myokardialen und generalisierten Ödemen nach operativen Korrekturen von angeborenen Herzfehlern ist ein bekanntes und besonders in der pädiatrischen Kardiochirurgie häufiges Problem [2, 39, 78]. Neben einer oftmals hochgradig eingeschränkten Kontraktilität des Myokards und der folglich reduzierten Herzfunktion ist die Verhinderung des unmittelbaren, primären Thoraxverschlusses eine mortalitätserhöhende Folgekomplikation der myokardialen Ödementwicklung [2]. Bisher sind sowohl ödemgenerierende Ursachen als auch die zugrundeliegende Pathophysiologie noch nicht vollständig geklärt, diesbezügliche Untersuchungen lassen jedoch vermuten, dass sich ein kardiales oder generalisiertes Ödem auf dem Boden einer durch verschiedene Mediatoren induzierten endothelialen Schrankenstörung entwickelt [42, 53, 75]. Experimentelle Untersuchungen haben gezeigt, dass eine erhöhte und somit schwellungsbegünstigende Endothelpermeabilität durch Faktor XIII im Sinne einer permeabilitätsprotektiven Wirkung positiv beeinflusst wird [44, 76, 82, 106, 110].Die Ergebnisse einer klinischen Prospektivstudie an Neugeborenen und Kleinkindern nach kardiochirurgischen Korrekturoperationen ergaben, dass eine präoperativ geminderte Faktor XIII- Aktivität neben den Faktoren wie Bypassdauer und Freisetzung von permeabilitätserhöhenden Mediatoren ebenfalls einen wesentlichen Risikofaktor für die Ödementwicklung darstellt [108].Vor dem Hintergrund dieser Erkenntnisse wurde in der vorliegenden Arbeit untersucht, ob durch eine präoperative Erhöhung der Faktor XIII- Aktivität durch Verabreichung von Faktor XIII- Konzentrat die Ödemneigung und Schwellungshäufigkeit bei Säuglingen und Kleinkindern nach herzchirurgischen Korrekturen positiv beeinflusst werden kann.Die Untersuchung von 37 Kindern mit zyanotischen Herzvitien macht deutlich, dass eine Schwellungsreaktion generell unabhängig von der Faktor XIII- Aktivität bei Kindern bereits intraoperativ oder im postoperativen Verlauf auftreten kann, die Inzidenz und Ausprägung der myokardialen Schwellung aber durch eine Erhöhung der präoperativen Faktor XIII- Aktivität signifikant gemindert werden kann (Kap.3.2.1). Auch bei Kindern, die unmittelbar postoperativ keine ausgeprägte kardiale Schwellung aufwiesen und deren Thorax somit primär verschlossen werden konnte, ließ sich mittels Weichteilecho und Umfangmessung eine leichtgradige Zunahme der Weichteildicke feststellen (Kap.3.2.2).Mit Hilfe der Diskriminanzanalysen wurden demographische, intraoperative und Verlaufsparameter zusammengefasst und überprüft, inwieweit diese ödembezogenen Variablen eine korrekte Einordnung der Patienten in die entsprechende Gruppe zulassen. Unter Beachtung der jeweiligen Wahrscheinlichkeit für eine zufällig richtige Zuordnung wiesen die Klassifizierungsergebnisse einen Einfluss der kardiopulmonalen Bypassdauer und der Faktor XIII- Substitution auf die Ödementwicklung nach.Präventive oder therapeutische Maßnahmen wurden bisher nur auf experimenteller Basis oder in Einzelfällen versuchsweise angewandt, wirksame und allgemeingültige Behandlungsmöglichkeiten sind jedoch noch nicht bekannt. Die nach Erhöhung der Faktor XIII- Aktivität beobachtete geringere Häufigkeit des sekundären Thoraxverschlusses lässt einen Effekt des Gerinnungsfaktors XIII auf die Ödementwicklung vermuten. Um diese Ergebnisse, die eine klinische Anwendung von Faktor XIII bei endothelialen Schrankenstörungen möglicherweise sinnvoll erscheinen lassen, zu verifizieren, sind weitere Studien mit größeren Patientenzahlen notwendig.