Anlage von kontinuierlichen Nervus femoralis Kathetern zur Analgesie bei komplexen Knieoperationen. Ist ein Stimulationskatheter der konventionellen Methode überlegen ? Eine randomisierte, kontrollierte Studie

摘要

Kontinuierliche Nervus femoralis Katheter liefern eine effektive und nebenwirkungsarme Regionalanalgesie bei komplexen Knieoperationen mit dem Vorteil der postoperativ beschleunigten funktionellen Rehabilitation. Bisher wurden Femoraliskatheter durch „blindes“ Vorschieben des Katheters über eine Stimulationskanüle gelegt. Die endgültige Katheterlage dabei bleibt zunächst ungewiss und wird in der Regel erst durch Erfolg oder Misserfolg bei Injektion von Lokalanästhetikum objektiviert. Neu eingeführte Stimulationskatheter besitzen den potentiellen Vorteil, schon während des Vorschiebens die korrekte Platzierung in der Nähe des Nervs zu kontrollieren. Um zu erfahren, ob sich durch diese neue Technik der präziseren Katheterpositionierungen auch ein besserer Blockadeerfolg nachweisen läßt, vergleichen wir die Stimulationskatheter mit der konventionellen Methode an 81 Patienten vor komplexen Knieoperationen im Rahmen einer prospektiven, randomisierten Studie. Die Anschlagsgeschwindigkeit beider Techniken ist für den sensiblen wie für den motorischen Block gleich. Auch die Dauer der Katheteranlage unterscheidet sich mit 4 Min. für die konventionelle Methode und 5 Min. für die Stimulationskatheter kaum. In beiden Kathetergruppen gelangen erfolgreiche Platzierungen (Stromstärke via Katheter ≤ 0,5 mA) in jeweils 42 % der Fälle im ersten Versuch. Von den Stimulationskathetern mussten 22 (58 %) teilweise bis zu 20 mal repositioniert werden und zwei konnten innerhalb von 20 Minuten nicht korrekt platziert werden. Der Stimulationskatheter stellt für die kontinuierliche Nervus femoralis Blockade für den erfahrenen Arzt keine Verbesserung zur konventionellen Methode dar. Nebenaspekt 1: Als weiterer Befund wurde bei den Patienten nach Injektion des Lokalanästhetikums die Methämoglobinkonzentration bestimmt. Das zur Blockinitiierung als Bolus über den Katheter verabreichte Lokalanästhetikum Prilocain ist dafür bekannt, gelegentlich eine Methämoglobinbildung in unterschiedlichem Ausmaß beim Patienten hervorzurufen. Über die Gründe für die Intensität dieser Nebenwirkung bei einigen Patienten ist noch wenig bekannt. Eine Studie an 162 Patienten, die 300 mg oder 400 mg Prilocain über eine von drei Kathetertechniken, einem Nervus femoralis Katheter, einem kombinierten Femoralis/Ischiadikuskatheter oder einem Psoas compartment Katheter, verabreicht bekamen und deren Methämoglobinkonzentrationen im Blut drei Stunden danach untersucht wurde, sollte Einflussfaktoren aufzeigen. Eine Analyse zahlreicher potentieller Faktoren ergab folgende hoch signifikante Parameter für hohe Methämoglobinwerte: eine Prilocaindosis von 400 mg, weibliches Geschlecht, niedriges Alter sowie eine höhere Konzentration bzw. geringere Verdünnung des Prilocains. Demnach sollten gerade bei jüngeren Patientinnen eine Dosis von 400 mg Prilocain über den Katheter nicht überschritten werden und zudem vermehrt Blutkontrollen des Methämoglobins stattfinden. Bei einem Methämoglobinwert von über 15 % empfehlen wir die Gabe von 1 mg/kg Methylenblau. Nebenaspekt 2: Regionalanästhesieverfahren wie die Anlage eines Femoraliskatheters gehen für den wachen Patienten oft mit Angst und Schmerz einher. Unter dem daraus resultierenden verminderten Patientenkomfort und in der Folge einer reduzierten Patientenkooperativität leidet wiederum die Qualität der Regionalanästhesie. In dem dritten Teil der Studie sollte die Wirkung einer Anxiolyse und einer Analgesie auf das Empfinden des Patienten und auf die Arbeitserleichterung für den Anästhesisten analysiert werden. 174 Patienten erhielten nach oraler Prämedikation mit 20 mg Dikaliumclorazepat intravenös 0,1 mg Fentanyl, 3 mg Midazolam oder physiologische Kochsalzlösung als Plazebo vor Anlage einer peripheren Kathetertechnik. Unmittelbar nach dem Verfahren beurteilte der Patient sein subjektives Empfinden auf einer visuellen Analogskala von 0 – 100 mm (0 = gar nicht schlimm, 100 = extrem unangenehm) und der Arzt entsprechend die Patientenkooperativität während der Katheteranlage auf einer Likert-Skala. Die Patientenbeurteilung wurde nach 24 Stunden erneut erbeten, woraufhin auch eine mögliche Amnesie untersucht werden konnte. Langdauernde Katheteranlagen und weibliches Geschlecht erhöhten das Mißempfinden, wogegen Fentanyl es senkte. Ohne Einfluss auf das Empfinden waren Midazolam, Alter, BMI und die Katheterart (Femoraliskatheter, Kombination aus Femoralis- und Ischiadikusblock sowie Psoas compartment Block). Eine schlechte oder sehr schlechte Kooperativität wurde bei 26 % der Midazolampatienten bescheinigt (9 % bei Plazebo und 3 % bei Fentanyl). Mit 27 % der Midazolamgruppe, 9 % der Fentanylgruppe und 6 % der Plazebogruppe ergaben sich Erinnerungslücken zur Katheteranlage. Fentanyl allein konnte Patientenkomfort und Patientenkooperativität signifikant verbessern und wird daher zur intravenösen Verabreichung vor Anlage einer peripheren Regionalanästhesie angeraten.