Årsaksanalyse - Gjennomgang av kritiske hendelser i helse IKT systemer (kliniske) i helse Sør-Øst

摘要

Tall fra Sykehuspartner sitt saksarkiv (HP SM9) viser at det hvert år registreres flere tusen incidenter relatert til kliniske systemer fra helseforetakene i helse Sør-Øst. I perioden januar 2013 til juni 2014 ble det registrert mer enn 13000 incidenter knyttet til blant annet fagsystemene DIPS, Partus, Metavision, AMIS, RAD og Lab. Det er tidskrevende å gå igjennom og analysere 13000 saker. Derfor valgte jeg først å gi en generell oversikt over applikasjoner som er knyttet til disse incidentene. Deretter har jeg valgt å analysere de incidentene som er knyttet til DIPS, som til sammen var 1607 incidenter. Incidentene ble kategorisert og metoden Five Whys ble anvendt for å finne rot-årsaken. Funnene i analysen har vist at incidentene har sitt utspring i både brukerfeil og tekniske svakheter i DIPS. Brukerfeil kan ha oppstått på grunn av manglende kompetanse ved bruk av applikasjonen. Avhengigheter mellom DIPS og en tilgjengelig default printer, og kø-problematikk knyttet til Message broker er blant de svakhetene som er avdekket i denne analysen.I tillegg viste analyseresultatet at datamaterialet er noe mangelfullt. 33 % av de registrerte DIPS-sakene forteller lite om hva årsaken til incidentene er og de tiltakene som er iverksatt.