Prosjektrapport ”Hjemmebasert rehabilitering for pasienter med hjerneslag i kommunene Stord, Bømlo og Fitjar” : med hovedfokus på samhandling mellom faggrupper, mellom enheter innen helsetjenestene, og dermed på kontinuitet i rehabilitering hos pasienter som har hatt hjerneslag

摘要

I dette utviklingsprosjektet har vi sett på samhandling og kompetanseoverføring mellom nivåer i helsetjenesten når pasienter som har hatt hjerneslag (apopleksi) har fått rehabilitering i hjemmet i kommunene Stord, Bømlo og Fitjar. Gammelt og nytt pasientforløp er beskrevet. Gjennomføring har vært fra 1. mars til 31. desember 2012. Pasientene fikk akuttoppfølging i slagenhet. 29 pasienter fikk tilbud om hjemmerehabilitering med oppfølging av ambulant team. De fleste, men ikke alle pasientene tok imot tilbudet. Pasientene hadde lettere funksjonsutfall etter hjerneslag enn vi antok at de ville komme til å ha. Man har derfor hatt mindre samarbeid med hjemmetjenesten enn det som først var antatt nødvendig. Det ambulante teamet har stått for det meste av treningen. Rehabiliteringsperiodene har vart inntil seks måneder. Brukerne har forbedret prestasjoner på mål de selv valgte ut i samarbeid med ambulant team. Her har ergoterapiverktøyet COPM vært brukt. Vi har hatt intervju med spørreskjema til pasienter og pårørende.Prosjektet har satt rehabilitering og tverrfaglig samarbeid på tvers av ulike faggrupper og nivå i helsetjenesten på dagsordenen i kommuner og i helseforetak. Viktige funn er videre det som foreløpig ikke har fungert i behandlingskjeden.Det ambulante teamet var et samarbeid mellom kommunene og helseforetaket. Teamet var tverrfaglig, og har arbeidet over grensen mellom spesialisthelsetjeneste og kommuner. Intensjonen var at de også skulle arbeide på tvers av kommunegrenser. Det var vanskelig å få til på grunn av lange avstander, liten tidsressurs og vanskeligheter med journalføring på tvers av kommunegrenser. Det har ikke blitt laget rehabiliteringsvedtak eller individuelle planer. Koordinerende enhet og hjemmetjenesten i kommunene har vært lite inne i bildet. En av grunnene til det er lettere funksjonsutfall enn forventet, der de færreste av pasientene har hatt behov for vanlig hjemmesykepleie. Det har blitt laget rehabiliteringsplaner, og pasienter som har tatt imot tilbud om rehabilitering har hatt personlig koordinator i ambulant team.Det gjenstår å forankre den nye arbeidsformen inn mot ordinære tjenester i kommunene. Aktuelle samarbeidsparter er hjemmetjenesten, eller eventuelt en ny tverrfaglig enhet for rehabilitering i hver av kommunene. En samarbeidspart man i prosjektet har hatt på Stord, er frisklivsentralen. Dette har vært en økonomisk god måte å utnytte fysioterapi -ressursen8på fordi terapeuten har kunnet gi et treningstilbud til flere brukere samtidig. Brukerne har dessuten opplevd trening på frisklivsentralen som sosialt stimulerende. En annen viktig aktør har vært Hordaland lokallag av Landsforening For Slagrammede (LFS). De av brukerne som har tatt kontakt med LFS har opplevd foreningen som en god støttespiller. På Bømlo og i Fitjar har man ikke hatt disse tilbudene, og det er langt for pasientene å reise fra Bømlo til Stord for å delta i aktiviteter. På Bømlo arbeides det nå med å få på plass frisklivsentral.På grunn av at tjenestene til brukergruppen ikke har vært tilstrekkelig bygd opp har brukerne fått færre rehabiliteringsøkter enn det ambulante teamet anser optimalt. I Bømlo har medlem av ambulant team vært hjelpepleier med videreutdanning i rehabilitering. Hun har i større grad enn øvrige medlemmer i ambulant team trukket inn kommunale ergoterapeuter og fysioterapeuter. Samarbeid med disse har ikke vært tverrfaglig, men pasientene har fått komme til avtalte timer.En annen viktig samarbeidspart i rehabilitering skulle være brukerens pårørende. De har i liten grad blitt tatt med i å utforme rehabiliteringsplaner. De har ikke fått informasjon om at slagrammede gjerne kan ha endringer i sitt følelsesliv etter hjerneslag, og har i liten grad fått tilbud om samtale for å lufte sin frustrasjon. Dette må man ta hensyn til når arbeidsformer i prosjektet implementeres i ordinær drift.Det ambulante teamets ansvarsområde trenger en ny gjennomgang. Det er flere muligheter, og man må vurdere hvordan teamet kan være et forsterkende bindeledd mellom allerede eksisterende tjenester. Enheter som eventuelt trenger forsterkning er koordinerende enhet (KE) for rehabilitering i helseforetaket og KE i kommunene, som begge har små ressurser og opplever å ha for liten kapasitet til å ivareta den koordinering innen rehabilitering som de er pålagt å ha ansvar for. Det er videre lite kjent i kommuner og helseforetak hvordan enhetene skal fungere.Budsjett for prosjektet var i 2011/2012 på kroner 1 750 000, med samhandlingsmidler fra Helse Fonna og Helsedirektoratet. Høgskolen Stord/Haugesund finansierte prosjektmedarbeider som har vært FOU-ressurs. De tre kommunene og Helse Fonna bidro med prosjektmedarbeidere og prosjektleder. Prosjektleder har også delvis blitt lønnet med midler fra prosjektet. Det ambulante teamet har blitt lønnet av prosjektet.