医療訴訟事例から学ぶ（127) 経鼻胃管が胃に届いておらず誤嚥性肺炎で死亡した事例

摘要

経鼻胃管や挿管チューブが適切に挿入されてい なかったものの発見が遅れ事故が生じたという相 談をよく受ける.経鼻胃管ゃ揷管チューブを挿入 中の患者に異変が生じた際，原因検索においては チューブの挿入状態も必ず確認するようにしたい.今回は，経鼻胃管カテーテルの先端が食道に留 まりトグロをまく状態になっていたため，栄養剤 が肺内に流入し誤嚥性肺炎となつたが，発見が遅れたという事案である.