身近な事故事例から学ぶ ！ヒユーマンエラー 第1回 横浜市立大学病院患者取り違え手術事故

摘要

昨年は本誌で「絵で説くヒューマンエラー」を担当させていただきました。今年は内容を一新して「身近な事故事例に学ぶヒューマンエラー」と題し、毎月1件ずつにのヒューマンエラーを、事故事例に基づいてひもといていきたいと思います。事例に学ぶために一番大切なことは、「何が起こったか」をしつかりと理解することだと思います。ですから、私は事故事例を扱う際に事実の説明にかなりの文字量を割くのですが、この連載ではそのほんの一部しかお伝えできないことを ご了承ください。記事の中で事故報告書などの参照先をお伝えしますので、詳細はそちらをご覧いただければ幸いです。第ー回では、日本の医療界が本格的にヒューマンエラー防止に取り組むきつかけとなつた横浜巿立大学病院患者取り違え手術事故をお伝えしようと思います。