状況把握：それが失敗を避ける鍵

摘要

司会：今月号の事例は，バルブハンドルの取り外し作業中にバルブの型式が違うことに気づかずに作業したために配管内の内容物が漏えいし火災となった誤操作による事故と言えますが，今月号の記事で何か補足することがありましたらお願します。金原：ここで紹介されている内容はBeaconの2020年2月号と同じものです。簡単に要約しますと，修理を行う上でポンプの切り替えの為に予備ポンプのサクションにあるプラグバルブを開けようとしたのですが，ハンドルが空回転してバルブが開かながったのです。そこで二人いるオペレーターの一人がギアボックスを取り外して，コックをパイプレンチで開けようとしました。その際本来はブラケットの中心部にあるボルトを外すべきところを，ブラケットの押さえを兼ねているバルブ本体のカバーのポルトを外してしまったのです。このブラケットタイプのプラグバルブは旧型で，この工場でもすでに多くは新型に交換され，残りは3%になっていました。新型というのは，ブラケット押さえのボルトが別にあり，本体押さえボルトとは別になっています。残り3%が特殊な構造であったために，新型と勘違いして外すべきボルトを間違えてしまったのかもしれません。